医改方案拾遗
　　　　　　　　　　　　　　　夏河年

　　嘈杂很久，医改方案终于叮叮咚咚扭着小蛮腰羞答答地从楼梯上下来了。细眼观瞧，长相与理想中的有不小差距。主要表现为遗漏和繁杂。

　　先说遗漏。看病贵不是绝对的，有些人何止不贵，根本就不花一分钱，非但如此，还能惠及七大姑八大姨。他们是最有支付能力的群体，反而看病不花一文钱，无论多么“欠发达”地区，财政都必须无条件预备好等着他们用。与此相对照的是，有人仅仅因为没钱而出院回家等死，还有得了乳腺癌不愿拖累家庭从病房楼上跳下摔死的。中国看病的现状是自掏腰包的比例与工资高低成反比，工资越高，自掏腰包的比例越低，高到一定程度完全免费，工资越低，自掏腰包的比例越高，低到一定程度全部自掏腰包。
　　很显然，有人不合理地占用了过多的医疗资源。医疗资源在任何时候都是一个定数，有多占的就有受损的。方案侧重中下层无疑是正确的，但必须同时改革过度占用部分。建议取消红本本制度，已经获此待遇的，收回红本本，改用补贴的方式按月打入工资卡，数额参照同龄人的平均医疗支出，此后不再增加与红本本相关的补贴人头，包括后来者。公益致病残如职业病和见义勇为者另案处理。
　　医改方案不能因为这个群体特殊而视之为禁区不敢越雷池一步，谁生病都是不舒服的，谁的命都是宝贵的。身份和工作的特殊性已经在工资中体现了。

　　国家级的长远规划，如果头痛医头脚痛医脚，就会使得方案凌乱让人难以理顺和消化，并为将来在执行过程中撞车埋下隐患。方案应该而且可以从源头上解决问题，标本兼治，重在治本，源头清澈，支流方易清澈。　　
　　　　　　　　　　　一、将“中西医并重”落到实处
　　“中西医并重”一直是医疗卫生工作的基本方针，医改方案也重申了这一点，但畸形的产业政策已经使得这一方针流于形式。中西医互有长短，在两者交叉范围内，一般地说，中医的诊疗费用明显要比西医低得多，国家应该从政策和法规上扶持中医的发展，为中医创造公平的环境。
　　１、对中医师开具西药处方作出限制，用收入鼓励中医师多开汤剂处方，禁开或少开西药；
　　２、恢复师徒传承的人才培养模式，允许有资格的中医师从合格考生中招收学徒，成绩合格者承认其学历；
　　３、研发用于中医诊疗的人体模型，强化学生望闻问切、针灸推拿等实践技能。
　　４、在全国范围内组织名老中医筛选优秀处方并制成软件供临床中医师参考。
　　　　　　　　　　二、规范医院信息管理系统
　　同一个省，从乡卫生院到省级医院，使用相同的医院信息管理系统，除与医院等级关联的收费外，其他项目统统执行相同的标准，系统与医保机构和监督机构联网，人手一卡，认卡不认人，超出保障范围的诊疗项目由系统自动拦截，除非自己缴纳费用，急诊病人、特殊情况另案处理。门诊费用现场结清，住院费用出院时结清。商业保险由同一张卡确认。
　　同样的病症不同的医生往往会开出迥异的诊疗方案，费用也千差万别，为此，建议制定诊疗软件植入管理系统中，供临床医生参考，系统制定上限，超出部分系统予以拒绝，除非自掏腰包。医生有义务将自费的项目告知患者或家属。下级医院可以通过系统向上级医院咨询，适度收取服务费。
　　　　　　　　　　三、收支两条线的支法
　　采用收支两条线后，返还部分，应该遵循以下原则：
　　１、相同等级的医院，治愈率越高返还越多；
　　２、相同等级的医院，人均诊疗费用越低返还越多；
　　３、收治病人越多返还越多；
　　４、医疗事故率越低返还越多。
　　总而言之，返还医疗机构的数量与医疗质量成正比，与患者支出成反比。
　　　　　　　　　　　四、药品采购
　　药品价格并非越低越好。过低的价格会影响产品质量和研发水平，价格形成机制应给生产商留够一定利润，要严格限制的是流通环节的加价幅度。采用收支两条线后，医药分家失去了意义，因为返还医疗机构的金额与治疗质量成正比，与医疗费用成反比。患者的经济水平和医疗机构的收入决定了处方的选择，省级专家团只要结合当地经济水平制定处方选择范围并不断优化即可。由于是省级采购，规模大，容易形成合理价格。医疗机构所需的药品实际上是配送，中间环节大为减少。
　　　　　　　　　　　五、私立医院和药房
　　私立医院的软硬件水平不应该与同级非盈利医院相差太大，否则容易演变成几个人凑点钱搭个架子，利用非盈利医院的现成设备和人才为主要经营手段，损害了非盈利医院的利益，最终损害患者的利益，临时或短期高价外聘专家的支出者只会是患者，任何一家私立医院都不印刷钞票。
　　非医疗机构药房与医疗机构药房经营范围应有明显区别，前者应限于非处方药，可以刷卡消费，但必须执行全省统一的价格标准。私立药房的意义在于方便患者而不是价格竞争，两者的经营成本根本就没有可比性。中国已经形成了同一品种多家生产的局面，价格竞争完全可以在省级采购中体现，精神药品和毒麻药品本来就定点生产，少数独家生产的药品核定成本并不难。
　　综上所述，只要抓好“规范医院信息管理系统”和“收支两条线支法”这两个本原，看病贵看病难就会从根本上改观。比如社区医院，由于信息系统提供了诊疗参考方案，弱化了人才的局限；中医在民众中有充分的认可，有望从费用、疗效和低毒副作用取得发展空间；各级医院临床医生选择诊疗方案受到了患者费用和医疗质量的双重制约，所选方案必然会兼顾医患双方的利益；药价虚高将没有市场，医疗机构为了自身的利益，必然会选择有效而廉价的药品，如非确有必要，不会考虑联合用药与高端药品，医疗质量（治愈率、死亡率、病床周转率等）给新药的研发预留了合适的空间。