告一
经济体制改革与中国的医疗卫生事业
——中国医疗卫生体制变化的经济、政治、社会背景

　　

　　丁宁宁

　　

　　中国开始关注经济体制改革的社会后果，是1992年邓小平南巡讲话以后的事情，起因于国外媒体对中国居民收入差距过大的批评。但是突如其来的亚洲金融危机，又把举国上下的注意力拉回经济领域。这次“非典”的爆发，终于使公众了解到我们的医疗卫生体系有多么脆弱，把公共卫生服务问题推上了政府的议事日程。
国际组织的各种资料显示：与经济上的巨大成就相比较，在社会发展指标的许多方面，中国已经从改革开放前发展中国家的楷模，落到了一般发展中国家的后面。公共卫生服务只是其中的一个问题。要弄清医疗卫生事业中各种矛盾产生的根源，就需要认真地回顾一下中国改革开放的过程，以便在今后的工作中切实地加以改进。
尽管目前中国决策当局已经将社会发展目标提到了与经济发展目标同样的高度，但社会发展指标的改善，以及包括公共卫生在内的社会政策与社会服务体系的重建，不是一件短期内能够“大见成效”的事情。一方面，国内学术界对如何协调经济、社会两大发展目标存在争议；另一方面，当前体制、政策上的许多具体障碍，也需要在实践中逐步地加以排除。

　　

　　一、改革开放前的中国经济体制与医疗卫生体制
改革开放前，中国经济处于社会主义工业化的原始积累阶段：80％以上的人口生活在农村，农业产值占GDP 的比重达30％以上，社会、经济的二元结构特征明显。政府控制主要农产品、主要工业产品的价格，将城市居民的工资水平稳定在一个较低的水平上，但为他们提供比较完善的社会保障。农村居民仍然以自给性生产为主，实际收入大大低于城市居民，但由于“集体”组织的存在，“集体”内的成员之间事实上存在着一种相互保障的关系。依靠以上制度安排产生的较高积累率和前苏联的技术援助，新中国奠定了自己的现代工业基础。
中国的传统经济体制与前苏联的计划经济体制相比较，相似之处是决策权的高度集中。但由于两国经济发展阶段上的差距，特别是在广大农村仍以自给性生产为主的情况下，中国经济的计划水平和决策集中程度，从来没有达到过前苏联的高度。中苏两党分歧公开以后，中国曾经力图摆脱苏联模式。但由于种种原因，中国经济体制没有走出“一统就死，一放就乱”的循环，未能脱离“战时经济”特征：政府动员能力很强，经济计划水平较低；强调政治责任，但不讲求经济效益。
中国计划经济时期的医疗卫生体制与当时的政治目标及经济体制有着非常密切的关系。与二战后取得独立的大多数发展中国家不同，新中国是在工农底层革命的基础上诞生的，而非仅仅得益于反法西斯战争胜利，社会平等观念很强。其次，近代中国没有完全沦为西方的殖民地，因而在向西方国家学习的同时，中国知识界一直保持着相对独立的判断能力，在制度创新问题上没有框框。第三，尽快摆脱“东亚病夫”的屈辱历史，是新中国领导人和广大群众的共同心愿。
因此，建国初期，中央政府提出了新中国卫生工作的四大方针：面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。政府充分发挥当时动员能力强，社会组织水平高的优势，在政府控制药品、医疗设备和基本医疗服务价格的计划经济体制基础上，逐步建立起一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共卫生和医疗服务体系。短短的30年内（1949～1979），婴儿死亡率和人均期望寿命指标有了明显的改善。即使在文革时期受到了巨大的外部冲击，这一体系也继续发挥着自己的作用。
由于社会、经济层面的二元结构，医疗卫生服务体系在城镇地区和农村地区的组织方式之间有很大的区别。城镇地区的医疗卫生体系由政府直接组织并承担几乎所有费用，农村地区则实行政府有限支持下的、低付费的合作医疗制度。
在“统收统支”的传统经济体制下，城市干部、职工只需支付“挂号费”等极少量费用，医疗卫生费用或者于各级财政（行政、事业单位公费医疗），或者由所在单位工会掌握的企业福利基金承担（企业劳保医疗）。由于实行政企不分的统一预算制度，存在着事实上的国家、地区、行业层面的费用统筹关系。
农村合作医疗制度以集体经济（公社、大队）为依托。集体承担大部分的医疗费用和“赤脚医生”的工资（工分），个人就医少量付费，政府提供有限的财务支持（包括低价药品、部分医疗设备、部分卫生防疫费用、少数医务人员工资等）；上个世纪70年代末，合作医疗制度曾经覆盖了农村大部分的人口。
虽然计划经济时期中国的经济发展水平很低，但医疗卫生体制建设的巨大成就是不可否认的。这种成就的获得，虽然与当时高度集中的经济体制密切相关，更主要的是得益于对社会目标的不懈追求。此外，带有政治动员性质的各种爱国卫生运动和全民健身运动的作用也不可忽视。

　　

　　二、中国改革开放的基本特征及医疗卫生体制改革的特点
中国改革开放的基本特征有两个。一个是“以经济建设为中心”，另一个是“摸着石头过河”。
改革开放20多年来，中国政府的工作一直紧紧围绕着“经济建设”这个中心。经济体制改革与对外开放，目的都是为了加快国民经济的发展，事实上也确实取得了空前未有的成就。中国经济的高速发展，进一步推动了经济体制的全面变革，形成了改革开放与经济发展相互促进的良性互动局面。然而，这种对经济工作的过分关注，却导致了对社会领域问题的忽视，社会政策方面的改革明显滞后。改革初期，是社会政策调整服从于经济体制改革需要。90年代中期以后，由于社会上各种矛盾不断显现，社会政策问题逐步引起了决策层的重视。但是在很大程度上，社会政策领域的改革还是服务于经济体制改革，或者是为了缓解经济体制改革的负面后果。
邓小平有一句著名的话：不管白猫黑猫，捉住老鼠就是好猫；而且多次强调理论上“不争论”。所谓“摸着石头过河”，就是说中国改革并没有预先设定一个明确的目标，而是从解决经济生活中存在的问题出发，在实践中一步一步地摸索前进的方向。因此，改革必然是渐进式的，提倡发挥群众和基层干部的积极性，更多地依靠政治动员，而不是专家规划。这样做的好处是：避免了激烈的理论争论和剧烈政治变动可能带来的消极影响；使干部、群众在心理上对体制转轨有一个逐渐适应的过程；从而保持了改革开放过程中经济持续、快速的增长；在“蛋糕做大”的同时，使多数老百姓的生活有所改善，从而保持了整个社会的稳定。
从改革进程看，1992年的邓小平南巡讲话到1994年的税制改革，可以看作中国经济体制改革的一个重要转折时期。以此为界，中国经济体制改革大体上可以分为两个阶段。
第一阶段改革开放从农村推行家庭联产承包责任制开始。主要措施是“行政性分权”，或者叫“放权让利”。其目的是为了克服传统经济体制“权力过于集中”的缺点。具体做法是“通过试点，取得经验，逐步推广”。与此同时，中央政府与地方政府之间实行“分灶吃饭”（推行多种形式的财政包干体制）；国营企业开始多种形式的扩大经营自主权试点；鼓励个体、私营、乡镇企业等非国营经济的发展；在广东、福建等沿海地区设立经济特区和开放城市。改革开放很快取得了明显效果。农业产量迅速提高，人民生活明显改善；计划控制部分不断缩小，市场调节比重不断增大；非国有经济比重逐渐上升，对外经济交往日益扩大。但是，也存在各项改革措施之间不配套、地方保护主义严重、中央财政收入比重下降，价格双轨制滋生腐败等问题。
1992年邓小平的南巡讲话，统一了党内的思想认识，明确了改革的目标是社会主义市场经济体制。进一步加快了经济体制改革和对外开放的步伐。
第二阶段改革开放从1994年的税制改革开始。其目的是提高两个比重（财政收入占国民收入的比重，中央财政收入占财政总收入的比重），以适应中央政府对经济实行宏观调控的需要。虽然改革目标与前一阶段有明显差异，但并没有完全摆脱前一阶段改革模式的影响。主要原因是：改革长期以来理论上准备不足；已经形成的既得利益阻碍改革进一步深化。因此，虽然税改扭转了中央财政比重逐年下降的局面，地方与中央之间的事权却没有划分清楚，如何确定政府预算中公共事业开支的比重，还没有形成比较一致的意见。此外，随着中国加入WTO 的步伐加快，市场优胜劣汰的作用越来越明显，居民收入差距不断扩大，加之亚洲金融危机的影响，各种社会矛盾逐渐显现出来。
上述经济体制改革的特点和阶段性，对改革开放以来的中国医疗卫生体制，产生了十分显著的影响。首先，作为社会政策的一个重要组成部分，中国医疗卫生体制改革明显地落后于经济体制改革。在早期改革开放的有关文献中，基本上没有医疗卫生事业改革方面的内容。80年代中期以后，医疗卫生体制改革开始起步，其角色也是被动的，主要服务于经济体制改革目标，而非社会发展目标。例如为了推进国有企业改革，不得不进行城镇职工医疗保险的社会统筹等。第二，与经济体制改革类似，中国医疗卫生体制改革也是“摸着石头过河”，走一步，看一步，或者在原有的基础上修修补补。在医疗卫生体制改革问题上，中国至今没有形成一个比较完整的明确思路。第三，具体的医改内容、方式等受经济体制方面的影响过重，很多方案设计都是简单地服从于既有的经济体制框架，而没有充分考虑医疗卫生事业的自身规律。因此，医疗卫生事业的发展与改革出现各种问题也是很自然的。
时至今日，中国改革终究走出了“非集中化”的传统体制破坏阶段，重点逐渐转移到社会主义市场经济的制度建设上来。同时，鉴于长期单纯注重经济增长而积累起来的社会矛盾逐渐表面化，我们改革与发展的思路也开始进行重大的调整。政府在强调经济增长目标的同时，开始关注就业、劳动者权利等方面的社会问题，提出了经济、社会协调发展的新发展观。也正是在这样的条件下，我们才有可能实事求是地探讨改革开放以来我国医疗卫生工作中存在的问题与不足。

　　

　　三、政府卫生支出比重下降的原因与后果
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之一
改革开放以来，中国医疗卫生领域总体服务水平下降的原因很多。其中一个重要的原因是政府卫生支出比重大幅度下降。这从根本上改变了医疗卫生事业的生存环境，迫使医疗卫生体制不得不发生适应性的变化。
改革开放以来，中国经济的年均增长率一直保持在7％以上，但财政收入占GDP的比重，却从改革初期的28％左右，下降到90年代初的14％以下。虽然1994年的税制改革扭转了财政收入比重下降的趋势，但直到2000年，财政收入占GDP的比重也仅恢复到15％左右。在这种情况下，尽管政府卫生支出占财政收入的比重没有明显降低，但由于财政收入占GDP的比重偏低，2000年政府卫生支出占GDP的比重，依然没有恢复到改革初期0.85％的水平。与此同时，卫生总费用占GDP的比重，却从3％左右上升到2000年的5.37％。因此，政府卫生支出占卫生总费用的比重，便从改革开放初期的36％，下降到2000年的15％左右。也就是说，平均每年降低1个百分点。卫生总费用增加的部分，自然是老百姓掏腰包。
政府卫生支出下降的重要原因是财政“包干”。改革初期，为了调动地方政府的积极性，国务院决定从1980年起，对各省、市财政试行“划分收支，分级包干”的办法。在具体执行过程中，演变为多种形式的包干。例如收入递增包干、总额分成加增长分成、上解额递增包干、定额补助等。财政包干的好处是鼓励地方政府发展生产，增加收入，节约开支；避免中央政府管得过细，干预过多。问题是经济增长的“剩余索取权”长期归地方，必然削弱中央政府的财力。这一点在包干开始时并不明显，1987年国营企业全面承包后则迅速显现，中央政府不得不重新开始集中财力，在1994年实施了以分税制改革。
在财政分级包干的大格局下，中国卫生事业费主要来自地方财政预算，中央调剂的比重很小。随着地方经济发展差距的和地方财政能力差距的扩大，地方之间的政府卫生支出差距也在不断扩大。政府卫生支出比重下降带有明显的“累退性”。也就是说，除西藏以外，越穷的省份，政府的卫生支出下降越快。城乡差距的问题就更严重了。改革开放前，虽然也存在政府卫生支出“重城轻乡”问题，但是在中央政府“把卫生工作的重点放到农村去”的指导方针和相关政策措施下，差距实际上有所缩小。改革开放以后，来自上面的压力消失，城乡之间的政府卫生支出差距迅速扩大。以1998年为例，全国卫生总费用是3776亿元，其中政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的卫生费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9％。
政府卫生投入不足所带来的最直接影响是医疗卫生服务机构行为的改变。在传统体制下，医疗卫生机构和文化、教育、科研机构同属于“事业单位”，所有的开支都来自政府预算。从1980年开始的财政“分灶吃饭”改革，对各级政府行政机关和科教文卫事业单位全面实行了“预算包干、节余留用”的办法。但实际执行中，政府行政机关必然是“包而不死”，真正包死预算的是科教文卫等事业单位的经费。在经济增长迅速的80年代，多年不变的预算包干结果，必然是科教文卫机构得到的政府事业费比重越来越小。1994年税制改革以后，虽然中央财政收入比重有所上升，但“卫生事业费主要来自地方财政”的状况并没有改变。因此在全国不少地方，省（不包括省）以下的科教文卫机构得到的政府事业费比重反而进一步下降了。
政府事业费减少的直接后果是公立医疗卫生机构失去了稳定的经费。90年代以后，在中国大部分地区，政府拨付给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至不够支付水电费。加之医疗保险改革中的种种不确定因素，使得很多医院的正常业务收入，也变得十分不稳定。公共卫生机构的情况也类似。两次国家卫生服务调查的结果显示，政府资金投入占卫生防疫站收入的比重逐年下降。1997年与1994年相比，城市卫生防疫站的该比重由46.2％下降到38.8％，农村卫生防疫站的该比重从40.2％下降到34.8％。因此，绝大多数的公立医疗卫生机构，不得不通过各种“创收”活动来维持自己的运转。
为了鼓励“创收”，医疗卫生机构的内部分配制度必然要进行相应的调整。普遍的做法是将“创收”收入与小集体甚至个人收入“挂钩”。如果说早期的“创收”还是一种被迫的适应性行为，然而随着经济利益诱导作用的不断强化，“创收”则逐步演变为医疗机构及医务人员的主动行为。其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。医疗服务体系的总体布局和结构，以及公共卫生服务的重点和技术路线选择等等，都因此而逐步偏离了社会公益方向。这是改革开放以来卫生总费用不断攀升，医疗卫生服务总体水平不断下降的根本原因。
改革开放以来，虽然中国的医疗装备水平明显改善，医疗服务供给能力大大增加，却都不足以缓和老百姓对医院服务质量下降和医疗费用上升的不满情绪。针对医患矛盾不断上升的情况，政府采取的措施却令人费解。最高人民法院颁布的“举证倒置”的司法解释，不仅没有起到缓和医患矛盾的作用，反而导致了防御性医疗的消极后果。

　　

　　四、医药生产流通与监管体制方面的变动
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之二
医疗费用增长过快甚至失控是目前中国医疗卫生事业发展中最令人关注的问题，也是导致其他诸多问题的根源。虽然医疗费用增长有其它因素的影响，比如人口结构老化、医疗技术提高以及疾病模式转变等等，但更突出的原因在于服务过程中的非正常因素，其中最为严重的是药品的滥用及药品价格失控。而在这一问题上，除医院以及医疗服务人员行为的问题外，还有一个重要的原因是医药生产流通与监管体制的变动。
传统计划体制时期，药品的生产、流通由化工部、商业部负责，药品质量管理由卫生部负责。1978年，原商业部领导的中国药材公司、中国医药公司，与化工部领导的中国医药工业公司、卫生部领导的医疗器械工业公司合并，成立了国家医药管理总局，由卫生部代管。1982年更名为国家医药管理局，划归国家经委领导。在以后的改革过程中，国家经委几经撤消、合并，医药行业管理机构的隶属关系也随之不断变动，职能也有所削弱。医药的质量管理职能则一直留在卫生部，1998年转归国家食品药品监督管理局。虽然机构、职能依然存在，但政府对医药（包括医疗器械）生产、流通企业的质量、行业管理，实际上早已名存实亡。
表面看来，改革开放后的中国药品管理体制与美国有许多类似之处，实际情况却相去甚远。美国是联邦制国家，但药品生产许可权集中于联邦政府（FDA）。中国是单一制国家，改革后却将药品生产许可权下放到省级政府。各个省（直辖市、自治区）的药品质量管理机构都拥有独立的药品审批权。通过审批的药品可以在本省（直辖市、自治区）内生产、流通。由于资金、技术能力方面的限制，分散审批必然导致药品生产许可管理上的放松。即所谓“国药批不下来走地药：药批拿不着上健字号”。在发展本地经济的利益驱使下，全国一下子出现了几千个药厂。名目繁多的药品、保健品广告充斥着几乎所有的电视频道，假药劣药防不胜防。
加入WTO前，中国国有及国有控股医药批发企业的商业销售额比重高达90％以上，但是药品流通领域的秩序却极为混乱。国家名义上对药品批发实行管制，但是在“放权让利”过程中，原来统一的三级医药批发系统被肢解为上千个医药批发企业，隶属于不同级别的地方政府。这种企业经济利益与地方政府利益的结合，不仅使政府管制形同虚设，而且必然产生逆向淘汰机制。结果是药品批发企业的数量越来越多，经营规模越来越小。近年来，药品批发企业已增至16,000多家，年经营额超过2,000万元的却不足400家。
由于医药本身的特殊性质，加之地方保护主义的存在，市场竞争并没有带来效率的提高和生产、流通的集约化。在政府控制医疗卫生机构服务费用的情况下，医药企业之间的过度竞争，为医疗卫生机构“创收”的提供了一个难得的机会。目前中国的药品销售主要还是通过医生的处方，在医院的药房实现的。出于竞争的需要，医药企业通过药品高定价来扩大毛利空间，并将其中的大部分，作为销售成本转让给医院药房，已经是一个公开的秘密。药商按处方数量私下给医生回扣的事情也屡见不鲜。这不仅成为医疗费用的上升的一个重要因素，而且严重地腐蚀了医疗卫生队伍。
针对以上问题，政府采取了药品限价、药品集中采购、医药分离、第三方付费等多种办法，力图打破药厂、医院之间的“合谋”的关系，但至今没有取得明显的成效。对于医药这样一个特殊的行业，如何正确处理发挥市场机制作用和强化政府管制之间的关系，还需要进一步的研究和探索。

　　

　　五、城市医疗保障体制改革的回顾
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之三
计划经济时期，中国城镇的医疗保障体制分为两个大的部分：机关事业单位公费医疗制度和企业职工劳保医疗制度。在保障水平、保障方式、筹资方式以及具体组织和管理方面，两种保障体制没有太大区别。改革前城镇医疗保障体制的显著特点有二，一是表面上都是由各个单位按照国家规定的待遇标准，自行筹资并向职工提供保障，但基于当时的统收统支体制，无论是公费医疗还是劳保医疗，均存在全社会范围内事实上的统筹关系，甚至两套制度之间也是如此。二是虽然保障对象只是国有部门职工，城镇集体经济部门职工参照执行，但由于当时中国基本不存在非公有制经济，这种只覆盖公有制部门的体制事实上也就基本覆盖了全部城镇就业人员。另外，按照当时的制度规定，职工家属也可以享受部分医疗费用保障，因此，当时的城镇医疗保障制度实际上覆盖了大部分的城镇人口。
随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以存在的制度基础发生了彻底变革，并对其运行和功效构成了严峻挑战。
首先是企业改革要求企业自主经营、自负盈亏，过去企业劳保医疗事实上的利益统筹变成了真正意义上的单位保障，因企业效益差异所导致的保障能力及水平差异，特别是部分困难企业无力支付职工医疗费等问题迅速显现。既影响职工利益、影响社会稳定，对企业改革也形成了障碍。另外，由于财政分灶吃饭，行政、事业费分级包干，绝大部分政府雇员的公费医疗也变成了单位（政府机关或事业单位）保障，出现了很多类似于企业的问题。
另一挑战来自于非公有制经济部门的成长。改革开放后，非公有制经济及从业人员数量迅速增长，但传统医疗保障体制的制度设计却只针对公有制经济部门的职工。显然，如果继续维持这种歧视性的医保体制，则不仅背离政府鼓励非公有制经济发展的政策，而且对不同所有制经济之间的平等发展以及社会的公平和稳定，都会带来消极的影响。
不仅如此，在非公有制经济部门迅速成长且城镇人口数量也在大幅度增长的情况下，医疗保障仍只覆盖公有制经济部门职工，事实上的保障覆盖面必然越来越低，体制外人员对体制内医疗资源的侵蚀问题也就不可避免，而且越来越严重。这种状况加上前文所分析的医疗服务机构行为失控，医疗保障体系自身的运行也越来越困难。无论是公费医疗还是劳保医疗，所面临的财务压力都不堪重负。
面对挑战，城镇医疗保障制度不得不进行改革和调整。20世纪80年代，宏观经济体制框架还未发生根本转变，很多地方、企业以及机关事业单位就自行开展了多种形式的改革探索，目的是控制医疗费用增长。80年代末，开始了新型医疗保障制度的探索，但一直到90年代中期，主要是推行各种形式的社会统筹。90年代中期以后，开始扩大社会统筹与个人账户相结合的新型医疗保险体制改革试点。1998年，中央政府颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。“统账结合”的体制开始正式全面实施。
纵观20余年的医疗改革探索，其核心内容主要集中于两个方面。一是控制费用增长，主要手段是约束参保人（患者）的行为。无论是让个人按比例付费、还是确定销目录以及建立个人账户，目的都是如此。二是推进费用统筹，解决不同机构特别是企业间负担不均衡的问题。虽然上述改革也取得了一定效果，但从总体上讲，成效甚微，相反，消极后果很突出。
首先是医疗保障体制改革的指导思想存在偏差。在医疗保障体制建设方面，社会目标无疑是最重要的，即在确保公众基本权利的基础上实现社会互济，为尽可能多的人提供制度化的基本医疗服务。根据中国非公有制经济迅速成长、城市化进程日趋加速的现实，这一目标就显得更为重要。但在前述改革过程中，这一问题没有得到应有的重视。几乎所有的改革出发点都是为了控制医疗费用增长。即使在实施了不同程度的社会统筹以后，追求资金平衡依然成为最主要的目标，有能力缴费才可参保，否则就被拒之门外。显然，这种对资金平衡的过度追求，已经在很大程度上改变了医疗保障体制的社会保障属性。其结果必然是，医疗保险体制变成了“富人俱乐部”。
其次是具体的措施选择上存在诸多问题。比如在控制费用增长方面，所采用的手段基本上只针对患者。但是在具体操作层面，患者的行为只是一个次要因素，医疗机构行为的影响更为突出，体制外成员对体制内资源的侵蚀问题也很严重。而新体制对此却没有形成任何有效的制约手段，对医疗费用的上涨几乎没有起到任何抑制作用。另一典型性的例证就是个人账户的建立。医疗保障是最需要社会互济的，而且在资金筹集与使用方面也不可能先积累、后消费。建立个人账户无论从哪个角度讲，都不符合一般的医疗规律和医疗保险制度的基本设计原则。
指导思想的偏差及具体制度设计中的一系列问题，使得城镇医疗保障制度无法发挥其应有的功效。从保障面来看，目前城镇医疗保障制度的覆盖人群只有1亿多一点，不足城镇人口的四分之一；即使针对城镇就业人员，覆盖面也不足一半。在绝对数量上，甚至低于改革开放初期的水平。绝大多数城镇非就业人口、非公有制部门的从业人员，以及农民工为代表的流动就业人员都被排斥在外。此外，由于医疗保险机构强烈追求收支平衡，实际上又无力控制医疗费用的增长，导致参保企业的缴费率过高，使得扩大医保覆盖面变得更为困难。其结果基本上是失败的：改革不仅没有实现对绝大多数公民基本社会权利的保护，而且妨碍了不同所有制企业之间的平等竞争，以及劳动力的合理流动。
由于经济体制已经发生了重大的变革，对城镇医疗保障体制必须继续进行改革。但是要建立符合社会发展基本要求并适合中国国情的制度，就需要充分了解医疗卫生事业的自身规律，进一步明确医疗保障体制改革的整体目标，而不能简单地基于特定目标（特别是单纯经济目标）而进行适应性调整。

　　

　　六、农村合作医疗制度瓦解的过程与原因
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之四
传统计划体制时期，中国农村的合作医疗制度建立在集体经济基础上。经过了许多年的努力，一方面是在各级政府和农村经济集体的努力下，形成了较为完善的三级（县、公社和生产大队）预防和医疗网络，其中最重要的就是在各个行政村（生产大队）都配备了医务室和赤脚医生，其功能集预防和初级医疗服务于一身，大大提高了医疗服务的可及性。而且，通过对各级、各类服务体系的公益性定位和适宜技术选择，严格控制了医疗服务成本；另一方面，实质是以集体为单位的费用互济体制的合作医疗也迅速发展起来。至上世纪70年代末期，中国农村实行合作医疗的行政村曾经达到总数的90％左右。1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），力图进一步规范和巩固合作医疗制度。但也就是在这一年，中国农村开始了包产到户的改革。
1983年，世界卫生组织（WHO）在中国山东召开世界合作医疗研习会议，称赞中国“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的卫生水平”。但不幸的是，当时中国农村的合作医疗制度已经开始瓦解。包产到户以后，乡村集体经济逐渐衰落，大部分的村级医务室都以承包的名义私有化了。它们与农民之间的医疗服务关系变成了单纯的买卖关系。基于集体经济特别是基于集体投入的合作医疗制度也迅速瓦解，80年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5％。
鉴于合作医疗制度曾经的辉煌及其瓦解后对农村医疗卫生事业所带来的影响，从80年代中期开始，各级政府都一直不懈地试图恢复和重建农村合作医疗制度。但努力的结果却非常不尽人意。虽然卫生部提出了我国农村“2000年人人享有卫生保健”的规划设想。但是1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.6％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。
从2003年，中国又开始了建设“新型合作医疗制度”的努力。基本制度特点是实施以县为单位的大病保险，农民自愿参加，政府财政对参保者予以补贴。从实施情况看，也不尽人意，对多数地区特别是中西部地区来讲，并没有形成很大吸引力。而且，制度设计本身也受到不少置疑。比如自愿方式必然形成对贫困阶层的排斥，在这种情况下政府财政再对参保者进行补贴，则又形成了逆向转移支付。此外，农村医疗保障制度应该集中于常见病、多发病还是大病也值得讨论。
企图在政府提供少量帮助的基础上恢复合作医疗制度的努力之所以无法顺利推进，是因为没有真正搞清中国农村合作医疗制度瓦解的原因。传统经济体制下，农村合作医疗之所以能够实施，取决于特定意识形态下的政治动员，但更重要的是当时农村的集体所有制，以及集体经济在收入分配上的强大能力。一旦这一基础不复存在，再想把农民组织起来，就几乎是不可能的事情了。首先是意识形态问题。虽然都称之为“合作”，中国的合作医疗与西方的“合作社”制度之间却有很大的区别。中国历史上没有西方社会的“俱乐部”传统，即使在秘密结社组织中，实行的也是“家长制”，多数成员并不承担自己的一份经济责任。包产到户确实调动了农民的积极性，同时也唤醒了农民狭隘的家族意识，谁也不愿意在自己没病的时候拿出钱来给别人治病。另一方面，从财产的集体所有迅速转为家庭所有，也使得经济动员和组织成本大幅度上升。换句话说，失去了集体经济这个基础，农村合作医疗就失去了经济上的依托。
然而，仅仅注意到集体经济这个因素还是远远不够的。计划经济时期，合作医疗制度之所以能够迅速普及，另一个至关重要的原因是政府的支持。合作医疗并非只是一种简单的、农民之间的互保，而是由政府、集体和个人共同建立的一种制度。表面上，合作医疗是集体和个人共同承担费用，但这只是医疗成本的一部分而非全部。当时除村级诊所外，县和公社两级的医疗服务机构都是政府直接创办的。基本建设费用、医务人员工资等也都是由政府来承担。政府严格控制药品和诊疗费价格，并且鼓励各级医疗服务机构采用价格低廉的适用技术和药品。例如提倡针灸和使用中草药等。所有这些都大大降低了农村集体和个人参加合作医疗的“门槛”。总之，政府的财政支持，以及对医疗服务机构行为和价格的控制，是合作医疗得以实行的重要原因。
与计划经济时期形成鲜明对照的是：改革开放以来的政府投入大量减少，再加上医疗服务机构行为失控等多方面的原因，医疗服务价格大幅度攀升。农民所购买的医疗服务，不仅无法再享受政府的补贴，而且要支付医疗机构的“超额利润”。90年代以来，农民收入又长期徘徊不前，国内许多地区的医疗服务价格已经超过了农民的整体购买能力。即使不考虑集体经济消失的因素，合作医疗能否继续实施也实属未知之数。城镇很多企业乃至政府公共部门，因医疗服务价格迅速攀升而无法继续参保的事实，或许就是一个有说服力的证据。80年代农村合作医疗迅速瓦解的事实证明，完全依靠农民互保之路是行不通的。在医疗市场秩序混乱、药品服务价格难以控制的情况下，靠政府对每个农民每年补助几块钱也无济于事。
农村居民的医疗保障问题已经成为引起社会各界高度关注的问题。目前的问题已经不是要不要建立农村医疗保障体制的问题，而是建立一个什么样的体制问题。由于各方面条件的变化，原来的合作医疗制度实际上已经无法恢复和重建。在这种情况下，是否应当考虑其他途径。例如由政府直接出资为农村居民提供不收费或低收费的基本医疗服务，或许是一种更好的选择。

　　

　　七、居民收入差距扩大带来的挑战
——经济体制改革对中国医疗卫生事业的影响之五
不仅经济体制变革本身对医疗卫生体制有重要影响，经济体制改革的其他伴生结果对医疗卫生体制的影响也不可忽视。其中最值得关注的是收入分配差距问题。
改革开放的第一阶段，在“蛋糕做大”的同时，绝大多数居民的收入或多或少都有所增加。虽然居民之间的收入差距不断拉大，社会矛盾并不很突出。邓小平南巡讲话以后，改革开放力度进一步增大，加入WTO 的进程重新启动，再加上亚洲金融危机的消极影响，相当一部分居民，特别是中西部地区农民和城市失业下岗人员的收入明显下降。尽管经济发展的势头不错，收入分配矛盾却日趋尖锐。世界银行发展告中的中国基尼系数，从1980年初的0.3左右扩大至1988年的0.38，1995年扩大至0.415。尽管中国政府公布的基尼系数，与国际组织和学术界的估计有一定差距，但在“中国收入分配差距接近国际公认的警戒线”这一点上，大家并没有什么分歧。在居民收入差距中，表现最突出的是城乡差距和地区差距。当然，在城市和农村内部，不同阶层的收入差距也不小。
一方面是居民收入差距不断扩大，另一方面则是医疗服务逐步商业化、市场化，两种力量结合的结果就是医疗服务体系的分化和居民医疗需求满足水平的分化。
高收入阶层的高质量医疗服务需求，所带来的医学诊疗技术的发展和部分医院硬件环境的改善十分明显。改革开放以来，城市大医院中彩超、CT，核磁共振等先进的诊断设备不断增加；CCU，ICU病房普遍建立，人体器官移植等技术水平要求较高的手术，普及程度越来越高。此外，由于私人和境外资本的介入，出现了一些收费标准较高的专科病房，营利性医院和疗养院，引导普通医院病房向星级宾馆标准靠拢。中国许多大城市的高级医疗仪器普及率，不仅高于一般中等收入国家，甚至高于西方发达国家。
在医疗资源向大城市、大医院的集中的同时，由于购买力不足，广大农村以及中西部地区医疗服务体系出现了不可避免的萎缩。城乡之间、地区之间医疗服务能力及水平差距逐步拉大。从城乡之间的情况看，从1982年到2001年，中国城市医院的床位从83.2万张,增加到195.9万张，增加了135.3％。同期农村医院床位不但没有增加，反而从122.1万张,下降到101.7万张，减少了16.7％。农村医院床位占全国床位总数的比重，从1982年的60％，跌至2001年的34.2％，比毛主席批评“城市老爷卫生部”的1965年（40.2％）还要低。
还有一点值得注意的是，直接面向普通民众，提供基本医疗服务的机构的医务人员数量大幅度减少。在农村，乡村医生的数量从1980年的约150万人，减少到目前的100万人左右。农村卫生员的数量从1980年的236万人跌到2001年的27万左右，还不到当年数量的零头。此外，农村接生员的数量也下降了一半，从1975年的61.5万人降为1997年的32.2万人。不少农村地区又回到了解放初期普遍缺医少药的状态。在城镇，社区医疗卫生机构所面临的问题也很严重。不仅对大批城乡居民的基本医疗服务需求构成了威胁，一些基本的公共卫生工作也陷入无人承担的局面。
中国居民医疗需求满足水平的分化程度实在令人触目惊心。城乡之间，据卫生部统计，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5％；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5％。这就是说，占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用，不到城市居民的三分之一。即使在城市内部，因不同群体之间的巨大收入差距，需求满足程度也相差甚远。总之，在部分高收入群体日益追求高技术、高质量服务的同时，城市低收入阶层和绝大部分的农村居民，由于缺乏支付能力，不得不降低自己的医疗服务需求。比较1993年和1998年两次“国家卫生服务调查”的结果，可以明显地看到这一点。因经济困难有病不就医或中途退出治疗的人员比重，以及由于经济上的原因应住院治疗而未住院的人员比例都呈现明显攀升的趋势。在一些贫困农村，应住院治疗而未住院的人员比例达到80％。
需求满足程度差异问题，特别是经济困难群体所面临的困境已经受到多方面重视。一些地方政府及有关国际组织也开始探索对贫困群体的医疗援助制度建设。但是应当看到，整个收入差距水平在短期内是难以扭转的。在这种情况下，如果没有医疗卫生体制的全面调整，针对特定群体的援助手段并不会产生应有的效果。比如，在社会上大多数人不能进入制度化保障体系的情况下，只对少数贫困者提供援助，既难以避免其他群体对相关医疗资源的侵蚀，也无法解决“贫困陷阱”问题。

　　

　　八、医疗卫生体制变动的后果及其对发展的影响
中国的经济体制改革彻底改变了传统医疗卫生体制生存与发展的基础，以至于医疗卫生体制必须进行改革。然而，根据前面对中国医疗卫生各个领域的分析，由于多种因素的影响，迄今为止并没有形成适合目前经济和社会发展基本要求的医疗卫生体制。正如社会各界普遍意识到的，无论是卫生筹资与分配的公平性还是医疗资源的利用效率都变得越来越差。但更为值得关注的，是其严重的经济与社会后果。
首先是国民健康水平改善受到影响。以国际上通常用的两个指标，平均期望寿命和婴儿死亡率来衡量，从1980～1998年，世界平均期望寿命增加了4岁。其中低收入国家增加了3岁，中等收入国家增加了5岁，高收入国家增加了4岁， 而1981～2000年，中国只增加了3.5岁。在婴儿死亡率方面，虽然中国目前（2000）的婴儿死亡率为28.4‰，低于世界平均水平44‰，略低于于中等收入国家的30‰；但是从1980到1998年，低收入国家下降了29‰，中等收入国家下降了23‰，高收入国家下降了9‰，整个世界平均降低了23‰，中国却只降低了6.3‰(1981～2000)，比高收入国家的下降率还小。
此外，出现了一些令人不安的迹象。第一，流行性疾病问题日趋严重。解放后国内已基本绝迹的性病重新泛滥成灾；作为世界性疾病的艾滋病人数已经近100万；原已得到控制的结核病发病率有所回升；乙型肝炎病毒携带者人数居世界第一（约1.4亿人），且发病率还在继续上升。第二，地方性疾病没有得到有效控制。南方省区的血吸虫病例重新出现；1999年，地方性氟（砷）中毒的县（区）有1289个，受威胁的人口多达1.1亿。大骨节病的活跃重病区主要集中在西部地区，受威胁人口约1600万，致残率高达33％。第三，残疾问题突出。目前中国有各类残疾人约6000万，而且每年还在不断增长。目前每年新生儿中的残疾数量就有80到120万。
由于经济发展及居民收入的不平衡，国民健康水平的城乡差异、地区差异以及群体差异逐渐增大。
第二是直接影响社会的稳定。虽然很多疾病问题，以及因疾病导致的经济和心理压力通常由个人和家庭来承担，但如果一个社会中有相当数量的人群由于经济困难无法化解其疾病风险，则必然会带来诸如贫困、自杀、家庭破裂、犯罪率上升等一系列社会问题，直接影响社会的稳定。根据各方面的研究和道，近年来中国此类问题的发生有明显的上升趋势。
除了个别社会成员因医疗保障问题可能对社会产生威胁外，目前群体间医疗需求满足程度差异的日趋扩大对群体间关系的消极影响，以及由此带来的公众对于体制改革和政府有关政策的支持程度降低也不可低估。虽然绝大多数老百姓在改革开放过程中确实获得了实惠，但人们同样对计划经济时期基本医疗（还有教育）领域享有的比较公平的社会权利记忆犹新。改革开放以来，一部分人甚至大部分人这方面的社会权利被忽视了，由此而产生的不满情绪也是一种现实。
此外，现行医疗体制对社会道德和医患关系的负面影响也很大。城乡低收入阶层无力支付医疗费用，对医院的“救死扶伤”宗旨和医生的职业良心形成了严峻的挑战。在传统体制下，由于政府承担最后责任，对于急诊病人，事故伤员的抢救，医院从来没有犹豫过。而在目前，基于医疗机构对利益的过分追求，以及政府卫生行政部门的不作为态度，只认金钱而背离 “救死扶伤”人道主义传统的情况已经非常普遍，并对其他很多领域也产生了不良的示范作用。医患矛盾不断上升。
第三是影响改革的推进。通过医疗卫生体制改革促进其他领域特别是经济领域的改革一直是医疗卫生体制改革的重要目标之一。但从现实的情况看，不仅没有为其他领域的改革提供支持，反而在很多方面形成了障碍。由于医疗保障制度只覆盖少数社会成员，且以公有制部门为主，因此，不利于不同所有制企业间的平等竞争，不利于劳动力在不同所有制之间、不同部门之间、城乡之间的流动。对于非公有制经济的成长、国有企业和公共部门改革，以及城市化等等，都是一个十分不利的因素。
第四是对经济增长的消极影响。多年来之所以对医疗卫生事业发展重视不够，是因为对经济增长单纯而过分的追求。但忽视医疗卫生事业的结果，反而对经济增长产生了严重的负面影响。卫生经济学的研究早已证明，如果一个社会中有相当一部分社会成员的基本医疗需求无法得到满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也必然加重全社会的疾病负担甚至带来传染病蔓延等问题。不仅会增加当期的医疗卫生费用支出，而且会带来劳动力资源的损失并对长期发展构成不利影响。这些问题在目前中国事实上已经出现。全社会医疗支出的大幅度增长就是明显的例证，“非典”对经济的影响或许是更加有力的证据。
当然，现行医疗卫生体制对经济的负面影响并不限于以上方面。由于基本医疗保障的覆盖面过低，绝大多数居民不得不自己负起保障健康的责任。90年代中期以后，为了缓解通货紧缩，银行连续7次降低利率，但居民的储蓄率仍居高不下。其中一个重要原因是社会预期消极。社会保障与公共服务体制改革给老百姓的印象是：将来无论是养老、治病、还是子女上学，政府都不管了。他们只好压缩自己的近期消费来“未雨绸缪”，其结果是通货紧缩的长期化。

　　

　　九、学一点现代经济学的基本常识
改革开放后的中国，引入了国际上各种流派的学术观点，却没有出现我们希望的“百花齐放”局面。中国学术界摆脱了“政治决定一切”的思维定式以后，又陷入了市场万能论。这可以说是导致医疗卫生改革以及其他社会政策改革出现偏差的重要根源。
90年代中期，确立了社会主义市场经济体制目标以后，刮起了一股公共事业市场化的风。在居民收入差距已经十分悬殊的情况下，一些改革的受益者不是敦促政府担负起维护社会公平的责任，而是要求加快公共服务领域的市场化来牟取个人私利。在市场万能论的驱使下，不仅药品生产、流通领域引入了竞争机制，医疗卫生机构也要引入竞争，建立所谓“合理的补偿机制”。甚至政府也开始推卸普遍服务的责任，口号是国家不要“包揽过多”，鼓励医疗卫生机构自己去“创收”。似乎只要引入市场竞争，医疗卫生资源就会得到合理的配置，医疗卫生领域的一切问题（包括社会公平和普遍服务）就都迎刃而解了。这种“理论”是经不起实践检验的。道理很简单，与一般消费品和服务不同，医疗卫生服务的目的是提高全体居民的健康水平，使他们尽量不得病、少得病，相比之下，医疗卫生机构自身的经济效益是不重要的甚至是可以不予考虑的。因为要医疗卫生机构去追求自身的经济效益，最简单的办法就是想办法让人们多得病、得大病。这与医疗卫生事业的基本目标是根本冲突的。在竞争问题上，西方经济学也早已证明，鉴于医患双方的信息不对称，医疗卫生是一个“市场失灵”的典型领域，竞争并不能够带来医疗资源使用效率的提高。相反，如果将服务充分市场化，则会带来服务可及性降低、技术路线和服务重点偏离等一系列问题。
在医疗服务需求方面，与一般消费品也有本质上的不同。如果医疗卫生费用主要由个人承担，个人收入和财富上的不平等便转化为医疗卫生服务上的不平等。富人有钱享受高质量的医疗卫生服务，穷人则被排除在起码的医疗卫生服务之外。其结果不仅是贫困阶层的健康恶化，而且由于“贫穷疾病”的传染性质，必然对全体国民的健康产生负面影响，抑或通过其他方式增加经济和社会运行的代价与成本。因此，很多医疗需求都具有公共品或准公共产品特性，这也属西方经济学的基本常识。
在这些年的医疗卫生体制改革中，不仅在一些基本问题上违背了经济学的基本常识，一些具体制度设计也明显违背经济学常识，如城镇医疗保险制度中个人账户的引入、新型农村合作医疗中以保障“大病”为目标的制度设计等等都是有明显问题的。
也正是因为医疗服务的特殊性，在任何西方市场经济国家，没有把医疗卫生充分市场化，政府的责任，包括基本公共卫生产品的提供、在一般医疗领域的筹资和分配，以及对医疗服务方方面面的干预等等都非常突出。在一些国家，很多方面甚至是计划方式。这些做法确实值得我们研究和反思。
医疗卫生事业与经济增长的关系也是目前很多人存在认识误区的地方。不少人认为，医疗卫生是消费性部门，发展医疗卫生事业可能会影响经济增长，而强化政府投入则会加大财政负担等等。很显然，这也都是不符合经济学基本常识的。前文我们分析了中国医疗卫生体制的缺陷已经对宏观经济增长构成了影响，事实上，这只是问题的一个方面。一个不好的医疗卫生体制必然会影响宏观经济增长，而一个好的制度设计则会促进经济的增长。比如，如果中国能够尽快建立一套广覆盖的、可以解决所有老百姓基本健康的医疗保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，而社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的保护必然会提高人口素质，强化国家竞争力；三是其可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济的增长。
目前很多人更关心财政能力问题，或担心发展医疗卫生事业，特别是强化政府作用是否会形成沉重的财政负担。对此，一方面需要认识到，目前中国的医疗卫生总投入已经不低，问题主要是筹资过分依靠个人。如果能够利用公共权利，比如通过特定的筹资方式，把目前主要由个人支出的费用集中起来进行再分配，并不会对其他经济体系的运转构成影响，甚至还能够在全面改善国民总体健康水平的前提下降低全社会的医疗卫生支出水平，将更多的资金投入到经济建设中。另一方面，即使财政对卫生的支出增加在一定时期内会给财政带来压力，但财政投入增长的同时，居民个人医疗卫生投入就会同步减少并会转化为消费或投资，整个经济总量就会增长，税收也会同步增长，所以，整个经济循环就会改善。另外，强化政府对医疗卫生事业的投入，特别是加强面向公众的公共卫生和基本医疗服务体系建设，对于扩大就业等作用也都会非常明显。
从中国目前的现实看，困扰经济增长和社会发展的问题有很多，比如收入差距过大问题、比如“三农”问题等等，虽然采取了很多措施都未见明显成效。但如果稍稍转换思路，积极推进包括医疗卫生事业在内的各项社会政策的完善，其作用可能会比一般性经济政策更加有效。比如在收入分配问题上，医疗保障体制就是一种非常重要的再分配手段，制度合理，必然会缓解收入与消费差距。在农村发展问题上，如果能够全面解决农村居民的基本医疗保障问题，可能就是比任何直接经济援助以及各种税费减免更有效的、更能够让农民得到实惠且更能够获得农民支持与信任的手段。其实，好的社会政策不仅仅考虑公民权利等政治和社会问题，其经济意义同样不可忽视。

　　

　　
告二
改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析

　　

　　石光 贡森

　　

　　改革开放以来，包括国家、社会和个人投入在内的全国卫生总费用大幅增长。现有的一些研究（如王绍光，2003）初步表明，在中国的卫生总投入已较高的同时，卫生系统存在严重的效率和公平问题。但是，官方告宣称，中国以较少的卫生资源，维护了较高的国民健康水平。本告希望综合分析各方面的观点和已有的证据，在国际比较的基础上，全面准确地评价中国卫生投入的状况及其效果。本文包括五个部分，前两个部分分别讨论改革开放以来中国卫生投入的总量和结构变化情况，接下来的两个部分对中国卫生投入的绩效进行综合评价和原因分析，最后一个部分提出改善中国卫生投入绩效的政策建议。

　　

　　一、中国卫生投入的水平和趋势
根据社会再生产和国民经济核算理论，全社会的卫生总投入必然等于卫生总支出或卫生总费用。在本告中，这三个词组可以互换使用。
（一）历史增长情况
由表1可见，从1978年到2002年，中国卫生总费用从110.2亿元，增加到5684.63亿元，增长了51.6倍，年均名义增长率为17.86％。同期，中国国内生产总值（GDP）增长了28.9倍，年均名义增长率为15.05％。可见，卫生总费用年均增速比GDP快2.8个百分点，中国卫生总费用的收入弹性为1.2。
卫生总费用的增长快于GDP的结果是，前者占后者的份额由1978年的3.04％增加到2002年的5.42％，24年间增加了2.38个百分点，平均每年增加0.1个百分点。具体来看，可以将改革开放以来中国卫生投入的增长划分为两个阶段：
第一个阶段是从1978年至1995年的17年，卫生总费用平均增长速度为19.11％，同期，GDP的增长速度为17.78％，卫生总费用的收入弹性系数为1.07％。该时期卫生总费用占GDP的比重从3.04％增加到3.69％，17年增加了0.65个百分点，每年平均增加0.04个百分点。
第二个阶段是1995～2002年，卫生总费用年均增长14.86％，同期，GDP年均增长8.69％，卫生费用的收入弹性系数跃升到1.71。在这7年期间，卫生总费用占GDP的份额年均增加0.25个百分点。如果保持这一增速，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就将突破6％。
由上分析可知，改革开放以来，中国国民经济持续快速增长，同时，全社会的卫生总投入以更快的速度攀升。特别是近10年来，卫生总费用增长的势头更为迅猛。预计，中国卫生总费用占GDP的份额很快就会超过6％。
（二）国际横向比较
大量的跨国比较研究（Folland, S., A. Goodman and M. Stano, 2001: 第178～79页）表明，卫生服务是一种奢侈品。一般来说，只有富国才能将很大一部分财富用于卫生服务，穷国只能拿出很少一部分资源用于卫生服务。因此，将收入差别过大的两个国家的卫生支出份额进行比较，是没有多大价值的。应在具有相似发展水平的国家之间进行比较。
根据经济发展水平、国民教育和健康状况综合计算的人文发展指数，联合国开发计划署（UNDP）将世界175个国家分为高中低三组。其中，高等人文发展国家有55个，中等和低等分别有86和34个；中国位居第104位，是一个中等人文发展国家。下面本告就将中国的卫生支出占GDP的比重与其他中等发展国家，特别是其中的人口大国，进行一个比较。
按照人文发展指数排位，在有可比资料的83个中等发展国家中，中国位列第47位，处于中等偏下的水平。但是，中国的卫生总投入占GDP的份额却高于各国的平均水平。另外，在6个人口过亿的发展中大国中，中国的卫生总费用所占份额低于位居第10位的巴西，但与位居第8位的俄罗斯相当，并高于其余三个位次较低的国家。而且，与其他人口大国相比，近年来中国的卫生总费用占GDP的份额是在较高的基数上快速增长。
综上所述，由于改革开放20多年来中国的卫生总费用不断攀升，它在日益增长的国民收入中所占的份额不断增加；近年来，这一份额更是在较高的基数上高速增长，预计，2005年前后中国卫生总费用占GDP的份额就会达到6％。与经济社会发展水平相当的国家相比，中国的卫生支出占GDP比重高于各国平均水平；并且，增速也是较快的。总之，历史和国际比较都表明，现在中国卫生总费用占国民收入的比重已经较高了，而且，大基数伴随着高增速。
二、中国卫生投入的结构及其变化
本部分讨论中国卫生总费用的结构和流向构成。
（一）卫生投入的筹资结构
在考察卫生总费用的构成时，国内的分类一般是将卫生总费用划分为政府预算投入、社会保险等社会性投入和个人现金投入三个部分。由表3计算可知，1978～2002年中国卫生费用筹资结构的变化有三个特点：第一，政府卫生投入的绝对数逐年增加，但占卫生总费用的比重在不断下降：从1978年32.2％下降到2002年的15.2％，24年下降了17个百分点。具体来看，从1978年到1985年，政府卫生投入占卫生总费用比重还在不断上升，7年间增加了6个多百分点；但是，从1985年到2002年，政府投入的份额不断下降，17年间减少了23.4个百分点，每年降低近1.4个百分点，其中20世纪80年代后期和90年代前期下降速度最快。
第二，医疗保险以及雇主支付的卫生费用的绝对数也呈上升趋势，但是，相对比重从1978年的47.4％下降到2002年的26.5％，24年下降了20.9个百分点。医疗保险等社会性支出占卫生总费用的比重下降总幅度为20.9个百分点，超过了政府预算卫生支出下降的幅度，但其变化特点与政府投入份额变化特点略有不同。在1980年代后期和1990年代前期政府份额高速下降的同时，社会性投入的份额有所上升；1990年代中期以来社会性投入份额持续下降，不过，近年来社会性支出比重似乎有上升的势头。
第三，病人自费的绝对数额及其占卫生总费用的比重都在上升，从1978年的20.4％增加到2002年的58.3％，24年增加了近38个百分点，平均每年增加1.6个百分点。改革开放以来，个人自付比重基本上一直在增加，只是近年来个人自付比重上升势头似乎有所抑制。
另外，根据世界卫生组织的分类，卫生总费用包括公共投入和私人投入两个部分。其中公共投入包括政府卫生投入、社会保障投入和国际援助；私人投入包括个人现金卫生投入、私人健康保险、私营企业卫生投入、乡村集体经济投入、私人开业(医)初始投资和医疗机构预算外基本建设投入。据《中国卫生总费用研究告》（第17页），在1990～2002期间，中国卫生总费用的公共投入所占比重由59.64％下降为32.58％，降低了27个百分点；而私人投入所占份额则由40.36％上升到67.42％。在公共投入中，社会保障卫生投入在63％左右；在私人投入中，个人现金支出大约占90％。又由表3可知，在降低的27个百分点中，政府投入减少近10个百分点；其余17个百分点是由于社会保障投入的减少。
无论是与发达国家（以OECD国家为代表）还是与中等发展国家（以人文发展指数为划分标准）相比，中国卫生总费用的公共投入部分都是比较低的。据OECD的卫生统计资料（OECD Health Data 2001），1990年代OECD成员国公共投入占卫生总费用的比重平均在70％以上，其中只有3个国家的公共投入份额一直低于50％，它们是韩国（1990年为36.6％和1998年为46.2％）、墨西哥（40.8％和48.0％）和美国（39.6％和44.8％）。可见，目前中国的公共投入份额远低于OECD的平均水平，不过，比较接近公共投入较低的三个成员国（即韩国、墨西哥和美国）1990年代初的水平。
再与中等发展国家相比，根据WHO（2004）提供的数据计算（结果见表4），2001年中国的公共投入份额为37.2％，而83个中等发展国家的简单平均值为57.0％，6个人口大国的平均值为39.0％。显然，中国在卫生中的公共投入份额也低于社会经济发展水平相当的国家的平均数,不过，很接近6个人口大国的平均值。
（二）卫生投入的使用结构
根据OECD卫生费用核算国际分类新标准，结合中国卫生服务体制特点，中国卫生总费用核算小组（2004）将中国卫生总费用按服务功能分为七大类：治疗保健服务、康复保健服务、卫生保健辅助服务、门诊病人医药用品、预防和公共卫生服务、卫生行政管理和卫生服务提供者资本形成。其中，治疗保健服务又细分为住院服务和门急诊服务，住院服务包括了住院药品服务。
按照中国卫生总费用核算小组的划分和测算，中国卫生总费用主要用于治疗保健服务和药品。在1990～2002年期间，治疗保健服务占卫生总费用的比重呈上升趋势，从39.89％增加到50.70％，其中，住院服务上升明显，从25.91％增加到33.60％；门急诊服务从13.98％上升到17.10％。预防和公共卫生费用所占比重从1990年的7.97％上升到2002年的10.89％，不过，变动趋势不稳定。门诊医药用品所占比重略有下降，从35.60％降到31.07％。但是，如果按照卫生部综合医院住院病人药费所占比重（见《中国卫生统计年鉴-2003》，表4-14）将有关年份的住院药费包括在内，那么，1990年和2002年总药费占卫生总费用的比重分别为49.9％和46.0％。
据OECD的卫生统计资料（OECD Health Data 2001），在上个世纪末23个具有可比资料的OECD成员国中，门诊药费所占份额的平均值为16.4％，最高的国家是韩国，为30.0％，最低的是瑞士，只有7.6％。即使按照2002年较低的门诊药费份额，中国31.1％的比重也高于在OECD成员国中门诊药费份额最高的韩国。需要指出的是，为了解决药费份额过高的问题，2000年7月韩国开始实行医药分家的改革。
综上所述，历史和国际比较显示，中国在卫生事业中的公共投入确实很低的，不过，与早期一些新型工业化国家（如1990年代的韩国和墨西哥）的实践以及目前社会经济发展水平相当的人口大国的情况相比，差距不是很大。从使用结构来看，中国卫生总费用主要流向药品和治疗服务，药费所占份额过高。

　　

　　三、对中国卫生系统的绩效评价
卫生系统的绩效评价应该针对具体的系统目标。按照WHO（2000）提出的评价卫生系统绩效的理想框架，卫生系统主要有三个目标：健康促进、对顾客的反应性和（降低）费用负担；针对每一个目标，都应该按照平均水平和人口分布状况进行二维的评价；将针对各个平均水平的评价进行综合，得到卫生系统的效率，将分布状况的评价结果进行综合，形成系统的公平性。由于资料的限制，这里的评价主要针对健康促进目标。
（一）中国官方的评价
根据国际上通用的两个健康指标，官方资料总是会很自豪地宣称，中国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命（65岁）和中等收入国家的平均寿命（69岁）。同时，中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44‰，中等收入的国家是30‰。最近又指出，“我们用占世界2％的卫生资源，基本维护了占世界22％人口的健康”。这一自我评价是存在问题的，下面对其进行详细分析。
这一自我评价是将各国卫生总投入按照现行官方汇率换算成美元，比较而得出的结论。在美国，世界上最富有的人口大国，其人口和卫生总费用分别占全世界的4.67％和46.70％。对比两国的数据可知，2001年中国的人均卫生资源只有美国人的1％。两国人均卫生投入的差距是事实，这种差距基本上是由两国间的经济差距以及卫生投入的收入弹性造成的，因此，如前文所述，对贫富悬殊的国家的卫生投入进行国际比较，没有什么实用的政策含义。只有发展水平接近的国家之间的比较，才具有实际意义。
卫生部门的国际比较存在着两个严重的缺陷。其一，官方汇率不能准确反映各国货币的实际购买力，或者说，按照现行汇率换算的卫生费用的美元值不具有可比性。替代的办法是，按照购买力平价将各国的卫生支出进行换算。根据2004年《世界卫生告》提供的按购买力平价换算的数据，可以计算得出，2001年中国拥有世界人口的21％，使用了世界卫生总费用的7.5％；而83个中等发展国家（含中国）的人口总数占全世界的67％，卫生总费用只有世界总和的22％。可见，2001年中国的人均卫生投入高于中等发展国家的平均水平。具体来看，中国是人均224美元，中等发展国家是203美元，前者比后者高10％左右。当然，按照现有的购买力平价数据对发展中国家的卫生费用进行折算，存在着不同程度的高估问题，但是，计算出的各国卫生支出的相对水平应该不会有太大的出入。
上述官方评价更为严重的缺陷是错误地假定卫生是影响健康的唯一重要的因子。事实上，对于健康的影响，营养、教育、环境和社会文化等诸多因子至少是同等重要的。在中等发展国家中，中国的人均卫生投入较高，人均预期寿命也较高，有人可能由此认为，中国的卫生投入是很有效的。但是，这一结论下得过于仓促，因为只有在排除教育等多种健康投入的影响之后，才能得出卫生投入的具体效果。2000年世界卫生组织在这方面进行了初步尝试。下面讨论有关国际组织对中国改革前后卫生系统的绩效的评价。
（二）国际组织的评价
在1980年代初和1990年代初，世界银行对中国卫生部门进行了专门考察，并提交了研究告。两个告得出了很不相同的结论和评价，前一个是赞誉，后一个是批评。1984年，世界银行完成了对中国卫生部门的第一个考察告《中国卫生部门》，它总结了中华人民共和国成立以来在卫生、人口、营养等方面取得的成就，盛赞中国通过政府筹资、利用适宜的卫生人力和技术，致力于初级卫生保健的策略，使每个人获得基本医疗服务。在控制传染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超过了其他发展中国家。
1992年，世界银行完成了对中国卫生部门的第二个考察告《中国：卫生模式转变中的长期问题与对策》，它明确指出了中国卫生系统存在的主要问题以及卫生政策中需要重视的问题。该告认为，经过十几年改革，在中国的很多地区，某些疾病流行的下降速度是缓慢的，有的甚至是在上升。造成这种状况，并加剧其对穷人影响的因素是由于经济发展的不平衡，用于卫生保健的公共资金相对减少，以及大多数卫生保健服务的私有化。中央和省级的计划部门继续优先增加对医院的投资，卫生总费用的格局并没有完全支持“预防第一”和“人人健康”的全国性政策目标。并且指出，“对于10％～20％的人口，仍遭受病痛，急性呼吸道疾病、结核病、肺炎、痢疾、寄生虫病和微量元素缺乏症等发病率高到令人难以接受的程度。对于这部分人来说，完成第一次卫生革命的情况仍然是公共卫生任务的首要大事。”该告还对中国今后40年卫生模式转变带来的卫生问题进行了预测和分析，强调“中国人民未来的健康将主要取决于以经济上有效且平等的方式改善健康状况的公共政策”。
对于改革开放以前中国卫生领域取得的成就，世界卫生组织更是不遗余力地向全世界，特别是发展中国家推广。尽管新中国成立以后的经济基础很薄、人民的物质生活水平很低，但是，政府将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。当时的口号是“预防为主”。通过一方面推行预防为主的方针，另一方面采用低成本的医疗技术，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了誉满天下的“中国模式”。在很长一段时期里，广大居民，尤其是农村居民无需支付高额费用就能享受到基本卫生保健服务。基本卫生保健服务的广泛可及性和公平性大大改善了中国城乡居民的健康状况。借鉴中国等发展中国家在经济发展水平很低的条件下卓有成效地改善全体国民健康的经验，1977年世界卫生组织提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。
但是，世界卫生组织发表的《2000年世界卫生告》认为，在全球191个国家中，中国卫生部门的总体绩效处于较低水平，特别是公平性非常差。首先，该告用健康水平、公平性和反应性三组结果指标，对各国卫生系统的各方面进展进行打分，并综合得出总体成绩。其次，根据各国的卫生进展得分和各国的卫生投入，得出一定投入水平下最可能的卫生成绩。最后，排除教育因子对卫生系统的贡献，将各国卫生系统的净成绩与最可能的净成绩相比，即可得到各国卫生系统的相对效率或绩效。如果一个国家的卫生绩效得分接近1，那说明该系统在世界上是最有效率的。
按照世界卫生组织的估计，中国卫生进展总体得分排在132位，与孟加拉（131位）和巴基斯坦（133）等发展中国家为伍。其中，用残疾调整预期寿命表示的健康水平排在81位，位于世界中等偏上水平；卫生系统反应性水平指数排在88位，也居于中等水平；但是，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，属于世界上最不公平的国家。而一向被我们看作"贫富悬殊极大"的印度却排名第43位，居世界前列，远远超过中国。遭受近十年经济制裁的伊拉克也表现不俗，排在第56位。其它发展中人口大国如巴基斯坦、印度尼西亚、埃及、墨西哥都排在中国前面。
此外，根据调整的健康水平计算的中国卫生系统的效率得分为0.800, 在191个国家中位居第61位；而根据总体成绩计算的效率得分为0.485,位居第144位。中国的总体效率排位比埃及（63）、印度尼西亚（92）、伊拉克（103）、印度（112）、巴基斯坦（122）、苏丹（134）、海地（138）还要低，而据世界银行《2002年度世界发展告》估算，这些国家的人均GDP 都没有中国高。
对于《2000年世界卫生告》的有关估算，中国相关部门的反应是，它对中国筹资公平性评估不恰当。相反，我们认为，《2000年世界卫生告》不是低估了、而是高估了中国卫生系统的效率和公平性，特别是可能严重高估了根据健康水平估算的绩效。我们的判断有以下几点依据：
首先，世界卫生组织估计的1997年中国的人均卫生费用支出是20美元（按官方汇率折算），远低于中国卫生总费用核算小组（2004）按官方汇率折算的31.19美元。
除了卫生投入数据上的问题，世界卫生组织的评估在方法上还有两个严重的缺陷。其一，如前文所述，健康状况的改善取决于多种因素，而世界卫生组织对卫生系统的评价只排除了教育的贡献，没有排除营养、环境和社会文化因子的影响。其二，正如WHO告本身指出的那样，现行评估方法只考虑卫生系统的现状和流量，没有考虑历史的决定和资源投入可能对现行卫生系统效率的影响。鉴于中国改革开放以前医疗卫生系统所取得的举世瞩目的成就，这一评估方法的误差将是很显著的。下面具体分析有关学者对改革前后卫生系统的评价。
（三）一些专家学者的评价
的确，从卫生结果指标的平均水平来看，中国人民的健康水平总体上已经处于中等发展国家的前列。但是，王绍光教授（2003）的研究清楚地表明，如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的，八十年代以后，人口健康状况的改善不大。
或许有人认为，八十年代以后进步之所以缓慢，是因为人均寿命的基数已经比较大，不像以前基数低时那么容易取得显著的成果。但是，王绍光将中国在人均期望寿命和婴儿死亡率两方面的进步与其它国家进行比较，否定了这种观点。举例来说，在1980～1998年间，中国的人均寿命增加了两岁，而基数比中国高的澳大利亚、香港、日本、新西兰和新加坡增加了4～6岁；与中国基数相同的斯里兰卡，增加了5岁。再看婴儿死亡率，在1980年，亚太地区各国都比中国低，但到1998年，还有三个国家（韩国、马来西亚、斯里兰卡）的下降幅度比中国大。其余五个国家和地区下降的幅度没有中国大，不过它们的婴儿死亡率已降到千分之五以下，实在很难再降了。再比如，在世界范围来看，就人均寿命而言，在1980～1998年期间，低收入国家平均增加了三岁，中等收入国家五岁，高收入国家四岁，世界平均四岁，而中国不过两岁。婴儿死亡率方面的情况也大同小异，在此期间，低收入国家下降了29个基点，中等收入国家23个基点，世界平均也是23个基点，中国不过是11个基点。高收入国家的婴儿死亡率只下降了9个基点，是因为再降的空间实在太小了。
另外，从卫生结果指标的地区分布来看，中国的健康差距也在拉大。有关统计资料显示，农村居民的主要健康指标改善缓慢，城乡居民健康水平差距加大。例如，1994年，农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍；到2000年，已经上升到2.38倍和3.14倍。第五次人口普查资料表明，2000年上海市人均期望寿命高达77.0岁，而经济条件最差的贵州省人均期望寿命只有63.5岁，两者相差13.5岁。上海市与贵州省的差距相当于发达国家和最不发达国家的差距。
最后，从卫生过程指标来看，九十年代中后期以来，中国公共卫生领域的不祥之兆似乎越来越多。本来，中国在传染病和地方病的防治方面曾取得过举世公认的巨大成就，充分显示了社会主义制度的优越性。但是，最近的一些趋向十分令人不安。从中国法定道传染病的发病率来看，50年代是10万分之3200，到1990年已下降到10万分之292，此后，进展开始放缓；1995年以后甚至有回升的迹象。结核病便是一个例子。此外，本来已被彻底消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并在部分地区泛滥成灾。由外国传入的艾滋病迅速蔓延，每年感染人数以30％的速度上升。
地方病方面的形势也不容乐观。血吸虫病曾困扰中国人达2000年之久。五、六十年代，中国政府领导疫区人民打了一场消灭血吸虫的人民战争，基本上消除了这种地方病。但八十年代后期，血吸虫病重新出现。近年来，血吸虫病的流行县有增无减，患者人数上下反复，呈胶着状态，并没有好转的迹象。在有些地方，如江西的都昌县，湖北的荆州、沙市、江陵、黄石、阳新等县市，形势还十分严峻。同时还存在其它一些公共卫生问题，如职业病严重、精神病发病率上升、自杀率远远超过世界平均水平、食品卫生和环境卫生恶化，等等。
（四）社会反映
中国医疗费的增长速度快于居民的收入增长速度，超过了居民的经济或心理承受能力，导致社会普遍反映“看病贵、看病难”。按当年价格计算，在1989～2001年间，城镇居民人均收入增长了544％，农村居民人均收入增长慢得多，只有393％；而在同一时期，诊疗费和住院费分别增长965％和998％。可见，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入的一倍，是农村居民人均收入的两倍。
显然，医疗费用攀升对不同的收入人群有不同的影响，城乡皆如此。《第二次国家卫生服务调查》（1998年）分别考察了城市和农村不同收入组的平均收入、平均消费支出及其医疗卫生方面的支出。在城市地区，收入在1000元以下人群是严重收不抵支；收入在1000～2000元的人群是收入略低于支出；收入在2000元以上人群基本上都是收大于支。进一步考察医药卫生支出占总支出的比重，我们发现，收入越低的群体，这个比重越高。在农村，年人均收入在500元以下人群严重收不抵支，收入在500～1000元收入组人群收入略低于支，收入在1000元以上的人群收大于支。同城市一样，农村居民中收入越低的群体，医疗卫生支出的比重越高。
昂贵的医疗费用导致很多人有病不医。据卫生部调查，1998年城市和农村的两周未就诊率分别49.9％和33.2％，在未就诊患者中大部分采取自我医疗等替代方法，但在城市和农村中分别有12.5％和34％的人没有采取任何措施，其中有32％和36％的患者因为经济困难没有就诊。在出院患者中，42％的病人是自己要求出院的，其中56.1％是因为没有能力继续支付医疗费用而出院的。
（五）我们的总结：从“中国模式”到“美国病”
改革开放以前，在经济发展水平很低的情况下，中国在卫生领域创造了“中国模式”，赢得了国际社会的广泛赞誉。在总结本国经验基础上，结合1977年世界卫生组织提出的目标，1980年代后期中国政府提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略规划及其实现的策略，并将其作为2000年建设小康社会的目标，纳入了国家社会经济发展规划。在2000年，中国提前实现了GDP翻两番的“总体小康”目标，但是，“2000年人人享有卫生保健”的目标，没有如期实现。例如，卫生部在1990制定了“2000年人人享有卫生保健”的最低限标准，要求贫困县的“安全饮用水”普及率达到60％，集资医疗保健覆盖率达到50％以上，婴儿死亡率每5年递减20％（相当于每年降低4.36％），孕产妇死亡率每5年递减30％（相当于每年降低6.9％）等指标均未完成。
改革开放以来，中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹，与此同时，卫生总费用以更快的速度大幅上升。但是，卫生投入的绩效却令人失望。正如王绍光教授（2003）诊断的那样，虽然中国的经济和医疗卫生水平没有美国那么发达，但是，近10多年来，中国的医疗体制已在较低的水平上患上了“美国病”，即卫生费用大幅攀升、医疗卫生服务非常不公平、卫生资源利用效率低下、人们的健康指标停滞不前甚至恶化。为什么经济底子厚了、花钱多了，但卫生状况却改善不大甚至不如以前了？对于这个问题，需要进行深入分析。

　　

　　四、中国卫生系统染上“美国病”的原因分析
“美国病”有两个特征，一是效率低，二是公平性差。一般来讲，效率低下的原因有两方面，一是资源浪费，二是资源没有用于成本效益好的项目或干预措施上。公平性差主要是由于资源的再分配不到位。这一部分既关心造成效率和公平问题的直接原因，更要分析深层次的影响因素。
（一）资源使用中的浪费和不必要服务的医疗损害
尽管缺乏全面的数据，但是，一些点上的调查表明，供方诱导需求在中国是一个相当普遍和严重的问题。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。在中国，供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用。过度医疗服务不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。
所谓“大处方”，是指能用便宜药偏开高价药，能用一种药偏偏“联合用药”，能用几天的药偏偏开几十天的药。据卫生部统计（2003，表4-14），2002年全国综合医院的药品费用占门诊费用的55.4％，占住院费用的44.4％；另据世界银行最近的一份研究告，在重庆市巫溪县和甘肃省岷县的调查发现，乡镇卫生院和村诊所的合理处方不到总处方数的2％。又据世行的另一份告，2003年药品费用占全部卫生支出的52％，而这一比例在全世界大多数国家为15％～40％。按照国际标准，由于“大处方”，中国卫生总费用的12％～37％被浪费掉了。俗话说，“是药三分毒”，遗憾的是，本告没有获得“大处方”对国民健康损害的具体资料。
与“大处方”相连的一个表现是抗生素滥用和注射滥用。抗生素是目前临床使用极为重要的一类药物，适用面广，普遍被医院各科室及病种使用。世界卫生组织在全球范围内的一项调查发现，住院患者中应用抗生素药物的约占30％，抗生素药费占全部药品支出的15％～30％。中国某医院2000年对该院住院患者使用抗生素情况进行调查，住院患者中使用抗生素的占80.2％，其中使用广谱抗生素或联合使用2种以上抗生素的占58％，大大超过了国际平均水平。据道，中国每年有8万人死于抗生素滥用。又根据卫生部医院管理协会的调查，北京地区10家三级甲等医院的注射剂使用率在10％左右，农村有些地方30％到50％的处方中都含有注射剂，而欧洲国家这一比例只有4％。据统计结果，在上海，一些抗生素药的有效率已经从20年前的90％跌到20％以下。
诱导消费的另一个表现是“大检查”，包括重复检查和无关检查。据卫生部统计（2003年，表4-14），从1990～2002年，在门诊和住院病人医疗费用中，检查治疗费用所占比重都在逐年增加，1990年和2002年分别达到28.0％和36.7％。在过去十几年里，卫生系统的大型医疗仪器设备更新换代很快，医疗设备明显改善。现在几乎所有部属医院都拥有八十年代初期罕见的800MA 以上X 光机、CT、ECT 、彩超、肾透析仪等。省属医院这五类设备拥有率也在50％以上，地区、地辖市和县级医院的设备配置水平没有大城市医院那么高，但它们中相当一部分也拥有先进的医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。事实上，中国一些大城市的大型医疗设备的占有量己经达到和超过发达国家的水平。以伽马刀为例，瑞典是发明伽马刀的国家，全国只有一台，而中国仅到卫生部的就有三四十台。另外，如CT等设备的拥有率，中国的一些城市也超过欧美主要大都市的水平。据估计，中国16％的CT扫描没有必要。在有些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。据卫生部门的传言，中国城市医院较高的设备水平已成为学习泰国实行全民医疗保障项目的障碍。
手术滥用问题可以以剖腹产为例来说明。2003年4月在全国产时保健学术经验交流会上，产科专家们指出，1985年世界卫生组织建议的剖腹产率在15％以下，但是中国产科医院的剖腹产率为40％～50％，有些地区的剖腹产率达到了50％～70％。而1980年代中期，中国剖腹产率仅为20％。1980年代末期，美国剖腹产率为25％，当时被称为“流行病”，因此，美国卫生当局采取措施降低剖腹产率。中国台湾1990年代的剖腹产率也高达32％～33％，专家分析其主要原因并不是当今妇女对分娩的痛苦耐受力低下、怕自己生产会影响体形等因素，而是医疗技术的滥用。剖腹产不仅浪费了大量资源，而且增加了产妇和婴儿的风险（剖腹产术后的感染等并发症是顺产的10～30倍）。
综合各方面的证据，可以作出一个保守的估计，中国供方诱导的需求或者说过度服务量很可能占到卫生总费用的20％以上。单药品浪费一项，至少就占到卫生总资源的12％。另据世行一项研究的估计，在阑尾炎和肺炎的治疗费用中，18～20％是不必要的开支。卫生部门有人甚至认为，中国供方诱导的医疗服务可能高达总量的60％。不过，这一估计没有公开发表的资料来证实。除了资源浪费，过度医疗服务还对生命和健康造成化学性、物理性和生理性损害。
（二）成本效益较好的项目或干预没有得到采用
首先，虽然官方文件仍然强调“预防第一”，但是从卫生总费用的使用结构来看，治疗服务特别是城市医疗才是第一。前文已经提到，在1990～2002年期间，卫生总费用流向治疗保健服务的比重增加了近11个百分点，其中，住院服务上升明显，增加了近8个百分点。另外，据中国卫生总费用核算小组（2004）的分析，1990～2002年中国卫生投入主要流向了医院，而公共卫生机构的卫生费用只占很小
比重，流向城市社区医疗服务机构的费用更是微乎其微，而且流向
医院的卫生投入出现了逐年增加的趋势，其中，城市医院占卫生费用的比重从1990年的32.8％增加到2002年的50.5％，12年增加了17.7个百分点。这意味着越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少；同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费。据卫生部负责人透露，在投入严重不足的情况下，现在全国县级以下公共卫生机构只有三分之一仍在较为正常地运转，另外三分之一正在瓦解的边缘挣扎，还有三分之一已经瘫痪了。
其次，由表5可以看出，改革开放以后，政府卫生投入也越来越向医院倾斜，卫生防疫等公共卫生经费支出占卫生事业费的比重，从1990年的27％，下降到2001年的20％以下。而且，在政府对医院的经费投入中，大医院比重较高。1990年代中期，一项对城市不同级别医院卫生财力的调查发现（见表6），无论从政府财政经常费用补助、专项经费补助还是业务收入来看，城市三级医院远远高于区级医院（二级医院），而且区级医院高于街道医院（一级医院）。政府对三级医院的经常性经费补助与一级医院之间相比，高出上百倍，即使与二级医院相比，也高出5～9倍。政府减少对公共产品和准公共产品（社区医疗）投入的结果必然是，投入效果较好的公益产品得不到充分提供，同时，小病病人也被引向条件较好的大医院接受专业医师的服务。
最后，虽然近年来医院一直是卫生总费用配置和政府投入的重点，但是，其微观运行效率呈下降趋势。反映医院微观运行效率的重要指标是病床使用率，该指标在改革前后经历了三个阶段的变化：县及县以上医院病床使用率1954～1980年维持在69.4％～83.5％；改革开放后则呈现上升趋势，1985年县及县以上医院病床使用率为87.9％，并一直维持到1990年代初，医院的效率处于较高水平；但在1990年代中后期出现了下降趋势，从1995年到2002年，病床使用率在65.4％～70.2％徘徊.反映医院效率的另一个指标是出院病人的平均住院日。2002年，中国的平均住院日为10.6天，而美国的平均住院日不足7天。英国阑尾炎手术的平均住院日从1975年的7.9天降低到1985年的5.4天。尽管卫生部推出了一系列改革政策，改善医院的运行机制，甚至曾经将缩短平均住院日作为重要的管理目标，也取得了一些效果，但是，中国2001年的阑尾炎手术病人平均住院日为7.2天，大大高于英国的水平。
（三）卫生资源配置的公平性差
首先来看筹资公平性。如上所述，卫生费用主要由三大部分组成：政府预算对卫生事业的拨款、社会保障支出和居民个人在医疗保健上的开销。
按道理说，政府有责任为所有公民（不管他们住在国内的任何地方）提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健。但中国的情况不是这样。在中国，卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％.其余510亿多元来自各省地方财政。这种格局就决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。而各省人均财政收入又取决于当地人均GDP 水平。
自从八十年代初中国实行“分灶吃饭”的财政包干体制以后，各省政府为本地居民提供公共服务的水平就取决于本省的经济发展水平。在全国范围内，缺乏一套有效的财政转移支付体制来平衡各地的公共服务水平，包括医疗保健水平。1994年实行“分税制”后，情况有所改善，但到目前为止，中央财政的实力还不够强，跨地区财政转移支付的力度还不够大，因此，各省的人均卫生事业费、教育事业费等还相去甚远。1998年，各省人均卫生事业费最高的达90元（上海），最低的只有8.5元（河南），两者相差十倍之多。
人均卫生事业费分布的不平衡逐渐转化为卫生设施方面的差距。据卫生部统计（2003年，表3-7），每千人口平均拥有的医院床位数相差很大。二十年前当然也存在着地区差距，但差距远没有现在这么大。在1982年，上海条件最好（4.33），广西最差（1.39），两者相差3.1倍。到2002年，中国医疗条件最好的地方是北京，那儿每千人口病床数为6.31；而条件最差的省份是贵州，每千人口病床数只有1.50；两者相差4.2倍。
再来看城乡社会医疗保障，保障人口只占少数且覆盖的人口范围不断缩小。据三次全国卫生服务调查的资料，城市医疗保障（含城镇职工基本医疗保险、公费医疗和劳保医疗制度）覆盖的城镇人口从1993年的70.9％下降到1998年的49.8％和2003年的43.0％；农村社会保障（即农村合作医疗制度）的覆盖率从1993年的5.8％下降到1998年的4.7％和2003年的3.1％。而且，本课题研究告四和告五表明，受保障者主要是城乡两部门的强势群体，低收入者的参保率很低。除了公平性问题外，保障少数人的体制不仅承受费用侵蚀的风险，而且难以与服务提供者进行有效的购买合同谈判。
上面谈的都是在卫生事业中的公共投入问题。这类资金固然很重要，但是，如前文所述，它在卫生总费用中只占1/3左右，居民个人在医疗保健上的支出占到总费用的60％左右。显而易见，居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的高低。各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。据卫生部统计，早在1985年，城乡居民在医疗保健支出方面的差距已经是两倍之遥，不过与其它两方面的差距大致相同。进入九十年代后期，医疗保健支出方面的差距远远超过其它两方面的差距，达3.5倍以上。以2001年为例，农村居民的人均医疗保健支出为96.61元，城镇居民为343.3元，两者相差3.55倍。
将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，便是城乡、地区和人群之间卫生费用的差距。根据上面的分析及其它有关数据，我们测算城乡卫生总费用。2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5％；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5％。同一年，全国12.7亿人口中，63.8％是农村居民，36.2％是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。更让人不安的是发展趋势是，据测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9％，1998年为24.9％，而2000年仅为22.5％，七年里下降了十多个百分点，平均每年以近两个百分点递减。
其次来看卫生服务利用的公平性。在中国，由于各级医院的布局不同，居民的支付能力和拥有医疗保险的情况不同，所以，城乡居民利用医疗服务情况有显著差异。城市居民更多地利用市级以上大医院的住院服务；农村居民则利用县级以下基层医院的服务较多（见表8）。如前文所述，越贴近居民的基层医院获得的财政补助越少，在基层医院就医的每个患者得到的财政补助也越少，支付能力较低的农民绝大多数在基层医院就医，其结果是：越需要财政补贴的低收入患者获得的补贴越少，凸显了这种财政补助制度缺乏针对性的缺陷。而且，贫困人群利用较多的私人诊所及民营医院则不享受财政补助，加剧了财政补助效果的不公平性。
在转移支付不足，甚至存在逆向转移支付的条件下，经济发展水平和收入差距必然转化为卫生筹资和服务利用上的差距，这在很大程度上可以解释前文提到的中国健康状况的不公平性。如果用人均期望寿命作为衡量各地总体健康状况的指标，我们发现，各省的人均GDP 与人均寿命高度相关。
（四）中国卫生系统绩效恶化的深层次原因
首先来分析现在卫生系统一种比较流行的观点。卫生部门一般认为，供方过度服务和资源配置中的低效率乃至不公平性主要是由于各级政府卫生投入不足的导致的。王绍光教授（2003）的论述就是一个很好的代表。他认为，随着各级政府的补贴越来越少，医疗卫生机构一步步走向市场，卫生保健一步步商品化，卫生事业的公益性也渐渐被决策者淡忘，医疗机构开始以利润最大化为目标。受利润驱动，医院的门诊费、住院费飞涨。受利润驱动，不少医生变成了药厂的掮客，想方设法向患者兜售不必要的药物。受利润驱动，有些医疗机构对患者小病大治、无病用药、滥检查和滥做手术。受利润驱动，一些行之有效但不赚钱的治疗方法被弃之不用。各级各类医疗卫生机构都在追求利润最大化，由于防疫比治病的收入要低得多，谁还愿意把精力花在防疫上呢？
还比如，杜乐勋教授等用计量经济学模型分析了医疗费用的影响因素，认为政府对医院的补助水平（用医院业务收入占医院总收入的比重来衡量）越低，则医院就会更多地通过更多的医疗服务、药品和检查获取收入，加剧医疗服务上涨。模拟结果表明，业务收入占医院总收入每增加1％，卫生总费用增加0.23％。
类似地，卫生部门一般还认为，社会医疗保障覆盖范围的缩小和保障程度的降低，是造成医疗筹资和医疗服务利用不公平性的根本性原因。
如前所述，中国的卫生系统的公共投入不足是事实，但是，我们认为，中国卫生效率和公平问题根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少社会公正的价值观和有效的政府管理。理由如下：
第一，在一个发展中的人口大国中，不可能像一个小国或者富裕的大国那样，在短时间内，大幅度增加对卫生的公共投入。韩国、墨西哥、巴西、印尼、印度、孟加拉、俄罗斯甚至美国的经验都表明了这一点。在国家生存环境特别差的情况下，中国不可能削减军费，用于公共福利事业。在经济发展水平较低的条件下，农业、教育、科技等方面的优先发展地位也不会改变，再则，这些方面的投资也有利于促进国民健康。
第二，印度的例子说明，社会公正/公平的价值观至少与公共投入同等重要。由表4可知，印度的公共投入只占卫生总费用的17.9％，但是，按照世界卫生组织的评估排位，印度的筹资公平性在全球位居第43。这主要是由于印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方。而中国政府的卫生补贴和社会保障的主要受益人是高收入群体。
第三，卫生资源供给缺少规划和有效的监督执行，供给失控是效率和公平问题的症结所在。以人力资源为例。与韩国、日本等文化传统相近的发达国家相比，中国的医院病床和护士配置总量似乎与经济发展水平比较相符，但是，医生和药剂师人数配置明显过剩。由表9可以看出，在较低的经济发展水平上，中国每千人口的医生数已经超过韩国的水平，药剂师的配置水平与韩国和日本一样，而且，中国的医生人数多于护士。问题更为严重的是，过剩的医生和药剂师集中在大中城市，这更加重了卫生系统的人力成本。另外，在卫生和教育部门之间，缺少协调，没有制定一个全国性的医学教育长期规划，一个想控制供给，另一个却在扩招。
第四，改革开放以来出现的卫生资源浪费和配置不当问题大多是由于政府管理失败的结果。改革开放以后，医疗材料、药品等各种要素的价格迅速市场化，国家对医院实行了“定项或定额补助，超支不补”的政策，同时，为了弥补医院提供医疗服务造成的亏损，政府不是采取提高过低的医疗服务价格的方法，而是实行“新项目、新定价方法”，即新的医疗项目、大型医疗检查项目、进口医疗设备检查项目实行高于成本的定价政策，其结果是不仅没有调整已经扭曲的价格，而是加剧了价格的扭曲。而政府对这些新项目没有对其疗效、安全性进行监督，也没有成本效益评估，医院为了自身利益争相购买大型医疗设备，开展新的卫生服务项目，造成大型医疗设备过多，不适宜的医疗技术滥用。此外，由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了医生“开大处方、多做检查”的激励机制，促使医生提供不必要的医疗服务，造成稀缺的卫生资源的浪费。

　　

　　五、改善中国卫生投入绩效的政策建议
（一）强化政府监管职责，通过制度创新，控制和激励供方，以实现卫生费用的合理增长。
一个国家的卫生费用上涨本身不是问题，问题是上涨的速度是否与经济发展相协调？影响费用上涨的因素是否合理？医疗费用的分担机制是否合理？我们的分析发现，过去20多年，中国医疗费用增长速度始终快于GDP增长速度，尤其是1990年代中后期以来卫生费用增长的速度大大超过了GDP的增长速度，社会普遍反映医疗费用上涨过快；而且，其中相当一部分是不合理的上涨，造成20％以上的卫生资源的浪费，其主要原因是政府对供给的失控、监管无力以及医院的补偿机制和支付制度不合理。
根据管理经济学理论，政府必须通过对具有自然垄断性质、信息不对称和外部性的产业进行管制，管制的手段包括市场准入、价格规制和质量监管等，需要设计综合管制措施，控制人力资源和物资资源的供给，规范医院和医生的行为，提高服务的效率、公平性和反应性。
由于中国目前医院“以药补医”的补偿机制不合理、远远偏离均衡价格的体系、按项目付费的支付制度是扭曲医院和医生行为的重要因素，所以，在加强管制的同时，政府应该注重补偿机制和激励机制的改革。
按项目付费容易产生诱导需求，应该逐步转化为按病种付费、按人头付费、总额预付制或实行多种结算方法的混合制度。与之相配套，应该建立覆盖全民的基本医疗保障制度。否则，只对有保险的人群实行按病种付费或者总额预付，对于没有保险的人群实行按项目付费，则只能控制有保险人群的费用上涨，甚至导致没有保险的穷人补贴有保险的人群的“逆向交叉补贴”的问题，而且，人群的分割会加剧在制度运转和操作上的难度。
总之，要在控制人力资源和物资资源供给的前提下，加大对供方的奖罚力度，同时逐步建立覆盖全体人口的最基本的医疗保障制度，并通过支付手段为主的改革措施，控制医院和医生的行为，杜绝医疗资源的浪费，遏制医疗费用的过快上涨。
（二）建立公共财政体制，保证对贫困地区的转移支付，改进政府财政的补助方式，以实现全体国民均等的初级卫生保健。
基本卫生服务和基础教育是具有很强的正外部性的准公共产品，具有很高成本效益。对于健康的投资不能只强调个人的责任，必须明确政府投资于健康的作用。虽然健康的享受者和受益者是个人，健康的好坏大多受个人的行为和生活习惯影响，但是，并不能因此忽视政府在投资于健康、维护健康方面的责任。政府必须向每个公民提供公共卫生和基本医疗服务，保证每个人获得公平的起点，这对于控制费用转移、保护贫困人群和实现“全面小康”都很重要。
为了保证向全体人民提供均等化的公共卫生产品，必须明确各级政府的财权和事权，建立公共财政体制，改变财政补助方式，提高资金使用效率。
改革开放以来，中国政府坚持以经济建设为中心的基本国策，财政支出也是以支持国民经济建设和经济发展为重点，没有建立起与社会主义市场经济体制相适应的、以提供公共产品为主的现代公共财政体制。此外，各级政府之间的财权和事权划分不明确，对于全国性以及地区性公共产品没有明确界定，缺乏明确的转移支付制度，这是全国均等化公共产品缺乏的原因之一。因此，今后必须明确提供公共产品和准公共产品是政府的财政职能，政府财政应该逐步退出竞争性经济领域。为保证均等化初级卫生保健的提供，应该制定中央财政和省级财政的转移支付制度，明确对贫困地区和贫困人口的财政补助标准；改变财政资金的补助方式，明确按工作绩效实行补助的政策。
随着中国政府逐步退出竞争性经济领域，各级财政尤其是中央和省级财政承担更多的卫生支出责任是可行的。随着经济发展和财政收入的增长，逐步加大对卫生事业的投入，确保卫生支出的增长不低于财政支出的增长。
财政用于医疗服务的补助从补供方为主，向补需方为主转变，用于公共卫生服务的补助要恢复原有的供方主导机制。对于医疗服务来说，财政资金直接补助患者有利于确保贫困人群享受政府补贴，保证贫困患者获得基本医疗服务，避免贫困人口患病时因缺乏支付能力而被剥夺基本生活能力。对于公共卫生服务来说，补助供方可能更有效。而对于公共卫生机构的补助，要根据完成的工作量和工作绩效进行补助，改变根据机构人员补助的低效方式。要改变公共卫生服务机构的市场化倾向，保证各个卫生机构的基础设施建设资金、人员工资和业务费，禁止公共卫生服务机构提供商业性收费项目，保证公共产品的提供。
（三）在对医疗服务行为有效监管和激励的前提下，在保证公共卫生和基本医疗服务包提供的基础上，政府应该鼓励广大人民群众参加大病商业保险和实行医疗互助，以减轻个人面临的经济风险，同时，改善国民的消费预期。
健康保障问题已经成为中国居民最关心的问题，已经到了必须重视和解决的时候了。如前所述，中国60％左右的卫生费用是由居民个人用现金支付的。没有风险分担机制，很多大病患者，要么等死，要么陷于贫困之中。一个13亿人口的大国，约3/4的人口缺乏医疗保障制度的覆盖，很多数人面临患重病造成的巨额经济风险，这对于国民健康、经济发展和社会稳定都是极大的隐患。
正如本课题研究告四和告八指出的那样，在现行医疗保障制度的改革思路上缺乏创新，制度设计存在严重的路径依赖，对于既得利益过度保护，没有找到新旧制度衔接的有效方案，医疗保障事业发展缓慢，大部分人被排斥在保障之外。又由于医疗服务体系及其运行机制本身存在严重缺陷，政府对医疗机构的行为缺乏有效的管制，造成对医疗保障制度发展的最大障碍。医疗保险覆盖的人群小，管理手段落后，缺乏对医疗机构的有效约束，影响了医疗保障市场的发展。可见，当务之急是在对医院行为有效激励和约束的前提下，统筹考虑各类医疗保障项目的目标、范围和形式，在“低水平、广覆盖和可持续”的基本医疗保障制度基础上，设计和建立大病保障制度。
建立覆盖全民的初级卫生保健制度，要根据中国的主要健康问题和国家经济实力以及各种医疗干预的成本效益，设计公共卫生和基本医疗服务包。在政府保障的基本服务包设计时，必须强调对传染病的防治，尤其对于中国这样的发展中国家来说，防治传染病的任务还相当艰巨。
对于一些次要的健康问题或者成本效益比较差的医疗干预，应该主要依靠补充性的保障制度和市场机制。

　　

　　
告三
对中国公共卫生体制建设和有关改革的反思与建议

　　

　　雷海潮 等

　　

　　2003年SARS在中国的爆发引起了全社会对公共卫生的高度关注，各界纷纷呼吁建立“公共卫生应急机制”并最终促成了《突发公共卫生应急条例》的出台。然而当前中国公共卫生体制存在的问题远非一个《突发公共卫生应急条例》所能解决。因此对中华人民共和国成立50多年来的公共卫生体制作一个整体的回顾与反思显得尤为必要。在经济社会体制发生深刻变革的背景下，如何总结中国公共卫生成功的经验，吸取失败的教训，探索未来发展的方向，是本文的目的所在。
要对公共卫生体系的发展历程进行回顾和评价，有必要了解公共卫生的有关内涵和定义。
传统的公共卫生主要是指传染病防治和环境卫生改善。而现代意义上所指的公共卫生已超出了这个传统定义，从专业角度来讲，至少应包括传染病和非传染病的预防控制，影响健康的社会事件的防范（如车祸、中毒等），卫生管理（含立法、规制和监督）、食品卫生和营养、环境（空气、水等）卫生、职业和劳动卫生、妇幼和青少年卫生、放射防护卫生以及健康教育等门类。从经济学观点来看，公共卫生在产品特性上应当具有公共产品或准公共产品的特点，也就是非排他性、非竞争性和外部效应，与其他卫生服务项