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方玄昌休克了吗？关于“休克”的判定依据
送交者: 六指 于 2010-10-24 10:08:27
新语丝上有一篇文章『方玄昌只是轻微伤？请用证据说服我！』，似乎是一位医生，他认为，方玄昌有受伤后出血史，有极度口渴、四肢极度冰冷、神志淡漠、四肢乏力、晕阙等症状，以其专业知识和认知，方玄昌出现了“失血性休克”，不仅不是轻微伤，也不是轻伤，而是重伤。
其实这个问题应该这么来问，“方玄昌休克了？请用证据说服我！”。本着疑罪从无的原则，要得出明确的结论，必须有充足的证据，而不仅仅是怀疑。没有哪种病可以仅凭患者主诉就能做出诊断。是否出现休克要根据病因、微循环状态、心率、血压等综合判断，有明确的诊断标准，即（1982年全国急性“三衰”会议标准）：
1. 有发生休克的病因；
2. 意识异常；
3. 心率>100次/分钟，细或不能触及；
4. 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30毫升/小时或无尿；
5. 收缩压小于80mmHg；
6. 脉压小于20mmHg；
7. 原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。
符合1和2、3、4中的两项以及5、6、7中的一项，诊断才可成立。很遗憾，方玄昌的病历上对心率、血压、尿量等均无记载。一个头部受到重击的人出现短暂晕厥、神志模糊；精神“极度”紧张状态下出现“极度”口渴、四肢“极度”冰冷等，都是正常情况，这与失血性休克后低血容量导致的类似症状有本质区别。最初的新闻道说方玄昌“休克昏迷”，随着更多细节的披露，真相才渐渐浮出水面。
如果凭一份不完整的病历就否定某个诊断，的确是很冤枉。但据方玄昌本人提供的细节，也难以作出休克的诊断。据他自述，“当时医生和护士跟我说过，我模糊中听到了两个数字：95和105，我说，‘收缩压太低’（不管是95还是105都太低。我相信95不会是舒张压，这两个数字应该都说的是收缩压，要么是我听错了其中一个，要么是医生或者护士读错了一个），因为我血压偏高（几年前测得就是120以上，但已经有好几年没再测了），何况当时是在剧烈搏斗、奔跑之后”。95是舒张压的可能性的确很小，要不他早该吃降压药了。姑且相信就诊时收缩压为95mmHg，也不到80mmHg。几年前测得的血压不能作为证据，何况他所说的“血压偏高”其实并不高，140以上才是临界高血压，120-140属正常范围。
从医院的治疗过程来看，也不支持休克的诊断。一般来说急性失血超过全血容量的15%后才开始进入休克状态。正常成人血容量占体重7～8%，即一个体重70公斤的人失血800毫升。方玄昌自述他的体重常年保持在90公斤左右，则急性失血1000毫升以上会出现休克。方玄昌放了多少血，各人有各人的说法。医生估计400毫升以上，他自己估计1000毫升以上，他的一个医生朋友估计更高达2000毫升。到底失血多少可根据补液后血压、心率等的恢复情况来估计。方玄昌在半夜11点多入院，清创缝合并输液后凌晨就回了家，说明医生认为他各项体征正常、不需留院观察。据病历记载，方在医院输了两瓶复方氯化钠和三小瓶抗生素（硫酸依替米星氯化钠），共1300毫升，没有输血；自称还喝了三瓶饮料，共约1500毫升。氯化钠为等渗晶体溶液，扩容效能差，单纯应用晶体溶液必须输入出血量的3～4倍才能纠正休克。就算方喝的1500毫升饮料也能起到静脉注射的效果，并在整个治疗过程中一滴尿都没拉，这些液体所补充的有效血容量也不到1000毫升。医生对失血量的估算很可能就是根据输液量的矫正情况作出的。失血量并不像他渲染的那么多，法医凭什么鉴定他休克过呢？
新语丝上有一篇文章『方玄昌只是轻微伤？请用证据说服我！』，似乎是一位医生，他认为，方玄昌有受伤后出血史，有极度口渴、四肢极度冰冷、神志淡漠、四肢乏力、晕阙等症状，以其专业知识和认知，方玄昌出现了“失血性休克”，不仅不是轻微伤，也不是轻伤，而是重伤。
其实这个问题应该这么来问，“方玄昌休克了？请用证据说服我！”。本着疑罪从无的原则，要得出明确的结论，必须有充足的证据，而不仅仅是怀疑。没有哪种病可以仅凭患者主诉就能做出诊断。是否出现休克要根据病因、微循环状态、心率、血压等综合判断，有明确的诊断标准，即（1982年全国急性“三衰”会议标准）：
1. 有发生休克的病因；
2. 意识异常；
3. 心率>100次/分钟，细或不能触及；
4. 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30毫升/小时或无尿；
5. 收缩压小于80mmHg；
6. 脉压小于20mmHg；
7. 原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。
符合1和2、3、4中的两项以及5、6、7中的一项，诊断才可成立。很遗憾，方玄昌的病历上对心率、血压、尿量等均无记载。一个头部受到重击的人出现短暂晕厥、神志模糊；精神“极度”紧张状态下出现“极度”口渴、四肢“极度”冰冷等，都是正常情况，这与失血性休克后低血容量导致的类似症状有本质区别。最初的新闻道说方玄昌“休克昏迷”，随着更多细节的披露，真相才渐渐浮出水面。
如果凭一份不完整的病历就否定某个诊断，的确是很冤枉。但据方玄昌本人提供的细节，也难以作出休克的诊断。据他自述，“当时医生和护士跟我说过，我模糊中听到了两个数字：95和105，我说，‘收缩压太低’（不管是95还是105都太低。我相信95不会是舒张压，这两个数字应该都说的是收缩压，要么是我听错了其中一个，要么是医生或者护士读错了一个），因为我血压偏高（几年前测得就是120以上，但已经有好几年没再测了），何况当时是在剧烈搏斗、奔跑之后”。95是舒张压的可能性的确很小，要不他早该吃降压药了。姑且相信就诊时收缩压为95mmHg，也不到80mmHg。几年前测得的血压不能作为证据，何况他所说的“血压偏高”其实并不高，140以上才是临界高血压，120-140属正常范围。
从医院的治疗过程来看，也不支持休克的诊断。一般来说急性失血超过全血容量的15%后才开始进入休克状态。正常成人血容量占体重7～8%，即一个体重70公斤的人失血800毫升。方玄昌自述他的体重常年保持在90公斤左右，则急性失血1000毫升以上会出现休克。方玄昌放了多少血，各人有各人的说法。医生估计400毫升以上，他自己估计1000毫升以上，他的一个医生朋友估计更高达2000毫升。到底失血多少可根据补液后血压、心率等的恢复情况来估计。方玄昌在半夜11点多入院，清创缝合并输液后凌晨就回了家，说明医生认为他各项体征正常、不需留院观察。据病历记载，方在医院输了两瓶复方氯化钠和三小瓶抗生素（硫酸依替米星氯化钠），共1300毫升，没有输血；自称还喝了三瓶饮料，共约1500毫升。氯化钠为等渗晶体溶液，扩容效能差，单纯应用晶体溶液必须输入出血量的3～4倍才能纠正休克。就算方喝的1500毫升饮料也能起到静脉注射的效果，并在整个治疗过程中一滴尿都没拉，这些液体所补充的有效血容量也不到1000毫升。医生对失血量的估算很可能就是根据输液量的矫正情况作出的。失血量并不像他渲染的那么多，法医凭什么鉴定他休克过呢？
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