中国医改：20年再回首


年10月12日 　　：中国改革

　　

　　
　　1985：中国医改元年

　　

　　 尽管对改革存在着争议，改革本身也有缺失。但为消除计划体制下形成的卫生医疗模式的弊端，改革又是大势所趋。1984年10月，中国共产党十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决定》，标志着改革的重点从农村转向到城市，城市经济体制改革由此全面展开。在这样的大背景下，1985年成为中国医改元年。

　　

　　 1985年，国务院批转了卫生部1984年8月起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的告》，其中提出："必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。" 由此，中国的全面医改正式启动。

　　

　　 这一时期医改的基本思路是模仿国企改革的，因此其核心内容当然也不外是"放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益"，而改革的基本做法，则是"只给政策不给钱"。

　　

　　 这样的改革，在一定时期内当然会先显现出成效。这里说的成效，倒还不主要是指卫生部树立起并大加推崇的两个改革典型--转换经营机制的"协和经验"，后勤服务社会化的"昆明经验"；而是指当时医院的效率、卫生总量在持续增长。

　　

　　 根据统计，1985～1991年，县及县以上医院病床使用率基本保持在87.9％左右。而医疗机构数量、先进医疗设备保有量等指标也大幅增长。随着卫生事业规模迅速扩大，医院装备质量明显改善，到80年代末，城乡居民看病难、住院难、手术难的问题已基本解决。

　　

　　 不过，在成效初显的同时，这个时期医改的一些问题也开始暴露出来。当时最严重的是三个问题：一是由于实行"放权让利"的财政包干制，政府财政收支占GDP 比重急剧下降，结果导致公共卫生支出占GDP 的比重也一路下滑，政府对公共卫生的投入严重不足。以江苏省为例，省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39％，1988年降至31％。全国的情况同样如此，统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。二是基层、特别是农村医疗卫生防疫网加速破败，这严重影响到广大农民的健康保障。上世纪八十年代财政实行"分灶吃饭"以后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。而实行联产承包责任制以后，家庭成为农村的基本生产单位。同时，政府对合作医疗又采取了放任自流的态度。失去了政策的支持，集体经济的衰落又瓦解了其赖以生存的经济基础，农村合作医疗因而迅速崩溃。1989年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至4.8%。三是卫生医疗部门的行业作风开始变坏。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗卫生机构内部则实行"多劳多得的按劳分配原则"，随着政府补贴越来越少，卫生事业的公益性渐渐淡化。遵循"效率"原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。结果，名医生走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象开始出现。

　　

　　 这当然又引起对医改的争议。不过，在这个时期的争论中，已经不大听到对医院要讲经济效益的批评和反对了。

　　

　　 1989年国务院批转卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，医改在争议中继续前行。

　　

　　
近来在中国最热门的话题，大概就属医改了。人人都在关注，个个都在议论，因为这关系每个中国人的切身利益和命运。在这样的时刻，回首20多年来的中国医改之路，应该是很有意义的。毕竟，回顾历史并非简单地站在现在看过去，更多的倒是着眼未来看现在。

　　

　　 1979：初试啼声的医院改革

　　

　　 现在一般人都以为中国医改开始于1985年。这当然有道理，因为全面的医改就是在那一年铺开的。其实，如果从医院改革开始算起，中国医改的序幕早在1979年就拉开了。1979年说是中国的改革元年，因为中共十一届三中全会是在1978年的12月召开的。因此，可以说中国的医改是起步得相当早的。

　　

　　 1949年后，新中国政府大力发展公共医疗卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，将医疗卫生工作的重点放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，多方采用低成本的医疗技术，在经济社会发展水平不高的条件下，保证了大多数人都享有最基本的医疗保健服务。这改变了以前中国缺医少药，传染病、地方病肆虐的状况，大大提高了广大民众的健康水平。这就是被世界卫生组织和世界银行誉为"以最少投入获得了最大健康收益"的"中国模式"。

　　

　　 但这个在计划经济体制下运作的模式，也并非完美无暇。其所提供的医疗保障是很低水平下的保障，在城乡、工农和干部群众之间，又存在着很大的差别和不平等。到1979年时，以往医疗卫生体制的弊端可以说已经尽显。这集中表现在两个方面：一是短缺，当时"看病难、住院难、手术难"已经成为大问题。各个医院都是"病满为患"，在城市的大医院里，一般人不托关系"走后门"，要想看上病看好病基本不可能；二是医院的经营管理混乱，人浮于事、效率低下，"医院办社会"，负担沉重，医护人员的服务态度也大成问题。

　　

　　 有鉴于此，时任卫生部部长的钱信忠，大胆地提出要"运用经济手段管理卫生事业"。这位文革中曾被打倒，官复原职没多久的老卫生干部，的确有点老骥伏枥的架势。在当时城市各项改革还显得十分冷清的时候，就率先要在医疗卫生系统进行改革，要求"卫生部门也要按经济规律办事"。这确实不简单，够前卫。

　　

　　 1979年，就在钱信忠接受新华社记者采访放言要"运用经济手段管理卫生事业"后不久，卫生部等三部委便联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。此后，卫生部又开展了对医院的"五定一奖"（即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励）工作。接着，在钱信忠等的大力倡导下，开始尝试对医院实行"定额补助、经济核算、考核奖惩"。为此，卫生部还把黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的五所医院树立为"典型"，要求在全国推广其经验和做法。

　　

　　 1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。

　　

　　 这些对医院经营管理上的改革，是有一定成效的。钱信忠更认为这"对推动医药卫生现代化建设有重要意义"。但改革本身就是个试错纠错的尝试过程，肯定会存在问题。所以一开始，对此持异议者就大有人在。持反对意见者的主要观点，是医疗卫生事业具有公益性，不应该强调其经济属性。

　　

　　
1992：向"医疗市场化"进军

　　

　　 1992年，中国终于确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标。市场和市场化一时之间成为最时兴的名词。几乎在一夜之内，方方面面、各行各业都要向市场化进军了。卫生系统当然也不甘落后地加入了这个进军。

　　

　　 1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。根据这个文件，卫生部按"建设靠国家，吃饭靠自己"的精神，要求医院在"以工助医、以副补主"等方面取得新成绩。此后，一系列能够创造效益的新事物，诸如点名手术、特殊护理、特殊病房等等，很快被有心人发明出来，并且像雨后春笋般地在医疗系统全面开花。

　　

　　 这样的医改，在给患者（当然是付得起费用的）提供了更多选择、更好治疗的同时，也让各种乱象随之纷至沓来：医德医风被金钱腐蚀，一些医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣，医务人员和患者间的"红包"，虚假广告，胡乱诊断，医疗责任事故频发，医患关系紧张等等。

　　

　　 这不仅引起社会各界的高度关注，也在卫生系统内部引发了大争论。双方围绕着"医院是不是掉到钱眼里""医疗应该由政府主导还是市场化"这两大焦点，进行过针锋相对的论争。1993年5月，时任卫生部副部长的殷大奎在全国医政工作会议上，明确表示反对医疗服务市场化，要求多顾及医疗的大众属性和起码的社会公平。但他的这番言论，被反对方批评为"思想保守，反对改革"。殷及其支持者不服，两派观点在会议上吵得不可开交。争论没有结果，但医改的方向似乎很快就明确了，这就是向主张者理解和认定的那种"市场化"进军。

　　

　　 1993年到2000年的医改，现在最无可争议的成果，要属医疗卫生事业在政府投入并不足的情况下仍然高速发展。1980年中国卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。

　　

　　 但这一时期的医改，也出现了不少被人诟病之处。

　　

　　 首先是医疗费用飞涨，民众看病的负担日趋沉重，以至于不堪承受。因病致贫、无钱看病的事例从时有发生变成了普遍现象。根据香港中文大学王绍光教授的研究，按当年价格计算，在1989～2001年间，医疗费用的增长速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍，是农村居民人均收入增长速度的两倍。1980年，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过23%；到2000年，已高达60.6%。而造成这个结果的原因，一是卫生支出占财政总支出的比重狂跌不止（尽管政府对卫生投入的绝对数在增加），到2000年也没有止住。1995～1996年，卫生支出占GDP 的比重跌到了历史最低点。这说明政府对公共医疗卫生的投入没有与经济增长同步，更远远不足以满足民众最基本的医疗保障要求。二是不受约束和有效监管的公立医院搭医改便车，乘机乱涨价、滥收费。三是医药市场混乱，药品的虚高定价到了离谱的程度，在药品交易会上，大部分参与交易的药品都能以"20扣率"左右的价格进货；医药代表以高额回扣、送礼、请吃请玩，甚至出国、旅游或以学术会议的幌子等方式，一路买通医院院长、药房主管、科室主任，使高价药打进医院，黑幕就这么层层继续，以药养医几乎成了所有医院的生存之道。这最终都会转嫁到患者的医疗费支出中。

　　

　　 其次是按城乡、所有制、就业状态来分别组织实施的中国医疗卫生体系和医疗保障的覆盖面过小，难以体现一个社会应遵循的公正原则。根据王绍光的测算，2000年占全国2/3人口的农村居民只享有不到1/4的卫生总费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上。2000年6月，世界卫生组织对全球191个成员国国家卫生系统的业绩进行量化评估后，得出了一个令人极为震惊的结论--中国排名倒数第四，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，是卫生系统"财务负担"最不公平的国家之一。不公平，直接体现在医疗资源向大城市和高收入群体集中的势头越来越猛，而在绝大部分人财物都聚集到大城市和大医院的同时，曾经水平不高却也基本满足基础医疗服务的基层和农村医疗卫生网却在瓦解。

　　

　　 为了抵消一些上述这样医改的负作用，在此期间卫生部又推出了对医院实行分级管理的改革，即通过评审把医院分成不同的等级，享受不同的待遇。这项措施是不是能够抵消副作用不清楚，但方便了卫生部对医院的控制倒是真的。用时任卫生部长陈敏章的话说："这是一个好办法，卫生部想赞成什么，反对什么，都可以通过评审反映出来，医院还形成了政府控制下的有序的合作与竞争。"

　　

　　
　　2000：卖公立医院的产权改革

　　

　　 2000年，在经济领域风头正健的产权改革，开始延伸到医疗卫生领域。这直接起因于一份文件和一个明白人都知道的事实。

　　

　　 文件的名称是国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。这份数易其稿终于在2000年2月公布的文件，确定了实行医药分业等几项原则，其中"鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税"等内容，被解读为完全"市场化"的医改开了绿灯。

　　

　　 而事实则可分成两个层面：一个层面是由于对公立医院的财政投入大部分来自地方财政，许多地方政府仅仅出于为自身财政卸包袱的考虑，就有把其属下的公立医院卖掉的强烈意愿；另外一个层面是庞大的人口基数（其中有钱者的绝对数量不小）和长期对医疗领域的政府管制，已经让这个领域成为剩下不多的几个有希望获取厚利的领域。

　　

　　 但把公立医院卖掉的、完全"市场化"的事情，牵涉到许多利益纠葛，毕竟不那么简单容易。因此，争论一直是十分激烈的。

　　

　　 大城市大医院不方便动，小城市小医院就先动了。

　　

　　 卖公立医院最早开始于1999年。这一年，辽宁海城拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。但做得最彻底、引起最多关注和最大争议的，是江苏宿迁市。2000年，该市开始尝试以拍卖公立医院为主要内容的医院改制，后来这被称为完全"市场化"的医改。在迄今为止的5年内，宿迁原来的135家公立医院（卫生院），除保留两家外，其余133家均被拍卖。用当地政府的话说"医疗事业基本实现政府资本完全退出"。其中详情，可参看2005年7月21日《南方周末》的道《宿迁医改，五年激变》。

　　

　　 对卖公立医院的产权改革，卫生部以及各级卫生局的态度，似乎一直不太积极。对此，有分析人士这样评价："即使单纯从利益格局来分析，地方政府、医院管理者、投资商，都是其中的受益方，而卫生部门利益无疑受损，很简单，医院都卖了，管辖范围无疑大为缩小。"其实，这一时期在卫生部门内部，对此事的争议一直持续不断且十分激烈，"政府主导"与"全面市场化"两派的意见相持不下。

　　

　　 但到2004年，局面似乎开始明朗，主张搞全面市场化的意见占了上风。对公立医院进行拍卖为主的产权改革，一时间呼之欲出。其中标志性的事件，一是时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举办的一次医改研讨会上说，在医疗体制改革中，国家要大踏步后退，政府只举办部分公立医院；另外一个是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，2004年7月公开披露：《医院体制改革指导意见》正在制定，有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。

　　

　　 这在一直摩拳擦掌准备进入医疗领域的内外资本集团当中，引起了一阵"狂欢"，被他们解读为"吹响了医疗体制产权改革的号角"。据统计，到2005年，中国医疗产业的总市场价值将为6400亿元，这会是一块多么诱人的大蛋糕啊！已经准备好了数百亿资金的各路投资商均跃跃欲试，准备在一场即将来临的盛宴上大展身手。一位受雇于美国医疗投资集团的专家曾喜滋滋地介绍说至少有60亿美元的资本在等着收购中国的医院；中国医疗机构投融资论坛也在2004年底向媒体透露，有近百亿元民营和外资即将介入中国的近百家医院改制工作。而此前他们之所以没有大动作，一是因为政策尚未明晰，不确定因素不少；二是对宿迁这类中小城市拍卖的中小医院不大感兴趣，利润不够丰厚嘛。

　　

　　 2005：医改风云突变

　　

　　 但准备进入医疗领域的内外资本集团的憧憬，很快就注定可能永远是无法成真的美梦了。因为2005年一开始，医改就风云突变。

　　

　　 实际上，风云突变的迹象在2004年底就已经有所表露。当时刚上任不久的卫生部政策法规司司长刘新明在接受媒体采访时即放言："市场化不是下一轮医改的重点。"

　　

　　 2005年5月初，卫生部副部长马晓华又发表讲话，严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调："应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退。" 2005年5月24日，卫生部下属的《医院》头版头条刊出了刘新明的一次最新讲话，其标题特别醒目--《市场化非医改方向》。

　　

　　 但这一开始并没有引起社会各界的足够重视。在许多人看来，这不过又是卫生部以往有关医改方向争论的延续。

　　

　　 真正引起轩然大波的是两个新闻。一个是《中国青年》2005年7月28日刊出道，披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究告的主要内容。这个由发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风领衔起草的研究告，最引人注目的是其一个结论--"我国医改基本不成功"。而此后不久，新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日在形势告会上所做的《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》专题告的全文。这个告也称此前的医改问题多多，不能算成功。

　　

　　 至此，医改风云突变已成定局。由此引发的激烈争论和大讨论，一直在持续升温。不过这已经属于另外一个话题了。

　　

　　 医改风云突变看似突然，其实是必然的。2003年的SARS疫情的爆发，已经把中国公共卫生医疗体系的弊端显露无遗。而医改让多数人无法受益反而受损的现状，更当然会让提倡以人为本建设社会主义和谐社会的高层，把目光投注到医改问题上。这就让人们对下一步的医改能够纠偏，使多数人受益，充满了期待。（黎燕珍 单位：广西师大）(本文编辑 陈勤)